Manejo de la Encefalopatía Hepática
La encefalopatía hepática (EH) debe ser tratada mediante un enfoque de cuatro pilares que incluye: iniciar cuidados para la alteración de la conciencia, identificar causas alternativas de alteración mental, corregir factores precipitantes y comenzar tratamiento empírico con lactulosa como primera línea, seguido de rifaximina para episodios recurrentes 1.
Clasificación y Diagnóstico
La EH se clasifica según su etiología como:
- Tipo A: en pacientes con insuficiencia hepática aguda
- Tipo B: en pacientes con derivación portosistémica
- Tipo C: en pacientes con cirrosis 2
La gravedad se evalúa mediante los criterios de West Haven:
- Grado I: Cambios mínimos en comportamiento y conciencia
- Grado II: Desorientación, somnolencia, comportamiento inapropiado, asterixis
- Grado III: Confusión marcada, lenguaje incoherente, somnolencia pero despertable
- Grado IV: Coma, sin respuesta al dolor, postura de decorticación 1
Tratamiento Específico
Primera Línea: Lactulosa
- La lactulosa es el tratamiento de primera línea para la EH 2, 1, 3
- Dosificación: 25 mL (17g) vía oral cada 12 horas, ajustando para lograr 2-3 deposiciones blandas al día 1
- En pacientes que no pueden tomar medicación oral, se pueden usar enemas de lactulosa (300 mL en 700 mL de agua) 1
- Mecanismo: Acidifica el tracto gastrointestinal inhibiendo la producción de amonio por bacterias coliformes 4
Segunda Línea: Rifaximina
- Rifaximina 550 mg dos veces al día debe añadirse a la lactulosa después de un segundo episodio de EH en un período de 6 meses 1, 5
- La rifaximina disminuye la producción intestinal y absorción de amonio alterando la flora gastrointestinal 4
- Es comparable o superior a la lactulosa en algunos estudios clínicos 4
- Se excreta casi completamente sin cambios en las heces, lo que minimiza efectos adversos sistémicos 4
Manejo de Factores Precipitantes
- Casi el 90% de los pacientes pueden ser tratados solo con la corrección de los factores precipitantes 2, 1
- Factores precipitantes comunes que deben identificarse y tratarse:
- Hemorragia gastrointestinal
- Infección/sepsis
- Estreñimiento
- Alteraciones electrolíticas
- Deshidratación
- Incumplimiento de medicación
- Ingesta excesiva de proteínas
- Uso de sedantes o tranquilizantes 1
Monitorización y Prevención
- Evaluación regular del estado mental para monitorizar la respuesta al tratamiento 1
- Control de los niveles de amonio (valores normales cuestionan el diagnóstico de EH) 2
- Evaluación de la frecuencia de deposiciones para ajustar la dosis de lactulosa 1
- Considerar imágenes cerebrales (TC/RM) en casos de duda diagnóstica o falta de respuesta al tratamiento 1
Manejo Nutricional
- Evitar la restricción proteica; la ingesta objetivo debe ser 1,2-1,5 g/kg/día 1
- Recomendar comidas pequeñas y frecuentes durante el día y un refrigerio antes de dormir 1
Trasplante Hepático
- Los pacientes con EH recurrente o persistente deben ser considerados para trasplante hepático 1
- La EH intratable recurrente, junto con insuficiencia hepática, es una indicación para trasplante hepático 2
Errores Comunes a Evitar
- No identificar y tratar los factores precipitantes (puede resolver la EH en hasta el 90% de los casos) 1
- Dosificación excesiva de lactulosa que puede provocar deshidratación, hipernatremia e irritación cutánea perianal 1
- Retrasar la adición de rifaximina, que debe agregarse después de un segundo episodio en 6 meses 1
- Confiar únicamente en los niveles de amonio para el diagnóstico y seguimiento 2