Tratamiento de la Encefalopatía Hepática
El tratamiento de primera línea para la encefalopatía hepática es la lactulosa, con rifaximina como terapia adyuvante en casos de recurrencia, junto con la identificación y corrección de los factores precipitantes. 1
Evaluación y Diagnóstico
La encefalopatía hepática se clasifica según la gravedad utilizando los criterios de West Haven:
- Grado I: Cambios mínimos en el comportamiento y la conciencia
- Grado II: Desorientación grave, somnolencia, comportamiento inapropiado, asterixis
- Grado III: Confusión marcada, habla incoherente, duerme la mayor parte del tiempo pero despertable
- Grado IV: Comatoso, sin respuesta al dolor, postura de decorticación 1
Un nivel normal de amoníaco cuestiona el diagnóstico de encefalopatía hepática y requiere reevaluación 1
En casos de duda diagnóstica, se deben descartar otras causas de encefalopatía mediante estudios de imagen cerebral 1
Tratamiento Farmacológico
Lactulosa (Primera línea)
- Dosificación: 25 mL (17g) por vía oral cada 12 horas, ajustando para lograr 2-3 deposiciones blandas por día 1, 2
- Mecanismo de acción: Acidifica el tracto gastrointestinal, inhibiendo la producción de amoníaco por bacterias coliformes 3
- Eficacia: Reduce los niveles de amoníaco en sangre en un 25-50%, mejorando el estado mental y los patrones de EEG 2
- Para pacientes que no pueden tomar medicamentos orales: Enemas de lactulosa (300 mL en 700 mL de agua) 1
- Precaución: La dosificación excesiva puede provocar deshidratación, hipernatremia e irritación cutánea perianal 1
Rifaximina (Terapia adyuvante)
- Indicación: Añadir a la lactulosa después de un segundo episodio de encefalopatía hepática en un período de 6 meses 1
- Dosificación: 550 mg dos veces al día 1, 4
- Mecanismo de acción: Disminuye la producción intestinal y la absorción de amoníaco alterando la flora intestinal 1, 3
- Ventajas: Antibiótico semisintético no sistémico, se excreta casi completamente sin cambios en las heces 3
- Eficacia: Comparable o superior a la lactulosa en estudios clínicos bien diseñados 3
Identificación y Corrección de Factores Precipitantes
Aproximadamente el 90% de los pacientes pueden ser tratados únicamente corrigiendo el factor precipitante 1. Los factores precipitantes comunes incluyen:
- Hemorragia gastrointestinal
- Infección/sepsis
- Estreñimiento
- Alteraciones electrolíticas
- Deshidratación
- Incumplimiento de la medicación
- Ingesta excesiva de proteínas
- Sedantes o tranquilizantes 1
Manejo Nutricional
- Evitar la restricción proteica: Se recomienda una ingesta de proteínas de 1,2-1,5 g/kg/día 1
- Patrón de alimentación: Comidas pequeñas y frecuentes durante el día y un refrigerio antes de acostarse 1
Seguimiento y Prevención
- Evaluación regular del estado mental para monitorizar la respuesta al tratamiento 1
- Control de los niveles de amoníaco 1
- Evaluación de la frecuencia de las deposiciones para ajustar la dosis de lactulosa 1
- Considerar estudios de imagen cerebral (TC/RM) en casos de duda diagnóstica o falta de respuesta al tratamiento 1
Consideraciones para Trasplante Hepático
- Los pacientes con encefalopatía hepática recurrente o persistente deben ser considerados para trasplante hepático 1
- El primer episodio de encefalopatía hepática manifiesta debe impulsar la derivación a un centro de trasplantes para evaluación 1
Cuidados Intensivos
Los pacientes con encefalopatía hepática avanzada que no pueden proteger su vía aérea deben ser monitorizados en unidades de cuidados intensivos 1
Advertencias y Precauciones
- La terapia excesiva con lactulosa puede causar deshidratación, que a su vez puede empeorar la encefalopatía hepática 1
- La rifaximina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a rifaximina, cualquier agente antimicrobiano de rifamicina o cualquiera de los componentes 4
- Se han reportado reacciones de hipersensibilidad que incluyen dermatitis exfoliativa, edema angioneurótico y anafilaxia con rifaximina 4