Tratamiento de la Encefalopatía Hepática
El tratamiento de primera línea para la encefalopatía hepática es la lactulosa, que debe ajustarse para lograr 2-3 deposiciones blandas al día, con rifaximina como terapia complementaria efectiva para prevenir la recurrencia. 1
Identificación y manejo de factores precipitantes
La identificación y el manejo de los factores precipitantes es crucial y puede resolver hasta el 90% de los casos:
- Hemorragia gastrointestinal: realizar endoscopia, hemograma completo, examen rectal digital y prueba de sangre en heces 1
- Infecciones: evaluar hemograma completo, proteína C reactiva, radiografía de tórax, análisis y cultivo de orina, hemocultivos y paracentesis diagnóstica 1, 2
- Estreñimiento: anamnesis y radiografía abdominal 1
- Ingesta excesiva de proteínas: anamnesis 1
- Deshidratación: evaluar elasticidad de la piel, presión arterial y frecuencia del pulso 1
- Disfunción renal: medir urea, creatinina, cistatina C y electrolitos séricos 1
- Alteraciones electrolíticas: medir concentraciones séricas de sodio y potasio 1
- Uso de benzodiazepinas u opioides: anamnesis detallada 1, 2
Tratamiento farmacológico
Terapia de primera línea: Lactulosa
- Dosis inicial: 30-45 ml (20-30 g) por vía oral cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 deposiciones diarias 3, 4
- Dosis de mantenimiento: ajustar para mantener 2-3 deposiciones blandas al día 3, 4
- Para pacientes que no pueden tomar medicamentos orales: administrar por sonda nasogástrica 3
- Para encefalopatía hepática grave (grado ≥3) o cuando la administración oral/nasogástrica no es posible: enema de lactulosa (300 ml de lactulosa en 700 ml de agua) 3-4 veces al día hasta mejoría clínica 3
- Mecanismos de acción: reduce el pH intestinal mediante la producción de ácidos acético y láctico, aumenta el recuento de lactobacilos, convierte el amoníaco en amonio no absorbible y produce un efecto laxante osmótico 1, 5
Terapia complementaria: Rifaximina
- Dosis: 550 mg dos veces al día o 400 mg tres veces al día 3, 6
- La terapia combinada con rifaximina y lactulosa muestra mejor recuperación de la encefalopatía hepática (76% vs. 44%) y estancias hospitalarias más cortas (5,8 vs. 8,2 días) en comparación con la lactulosa sola 3, 7
- Especialmente indicada para la profilaxis secundaria después de episodios recurrentes de encefalopatía hepática 1
Agentes alternativos o adicionales
Para pacientes que no responden a la terapia convencional:
- Aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) orales: 0,25 g/kg/día 1, 3
- L-ornitina L-aspartato (LOLA) intravenosa: 30 g/día (la suplementación oral con LOLA es ineficaz) 1, 3
- Albúmina intravenosa: 1,5 g/kg/día hasta mejoría clínica o por un máximo de 10 días 3
- Polietilenglicol (4 litros por vía oral) como alternativa a los disacáridos no absorbibles 3
Antibióticos alternativos (uso limitado)
- Neomicina: alternativa para el tratamiento de la encefalopatía hepática manifiesta, pero con uso limitado debido a efectos secundarios como ototoxicidad, nefrotoxicidad y neurotoxicidad 1
- Metronidazol: alternativa para terapia a corto plazo, pero no recomendado para uso continuo a largo plazo debido a efectos secundarios 1
Consideraciones especiales
- La profilaxis secundaria con lactulosa está indicada después del primer episodio de encefalopatía hepática 2, 8
- Los niveles de amoníaco en sangre venosa no son proporcionales al grado de encefalopatía hepática y no están asociados con su pronóstico 1, 2
- Los pacientes con derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) pueden desarrollar encefalopatía hepática que no responde bien a la terapia estándar; en estos casos, puede ser necesaria la reducción del diámetro de la derivación 1
- Los probióticos han mostrado cierta eficacia similar a la lactulosa en estudios abiertos, pero se necesitan más investigaciones 1
Errores comunes a evitar
- No identificar los factores precipitantes, que causan el 90% de los casos 2
- No ajustar adecuadamente la dosis de lactulosa para lograr 2-3 deposiciones al día 3, 2
- Confiar exclusivamente en los niveles de amoníaco para el diagnóstico 1, 2
- No considerar la profilaxis secundaria después del primer episodio 2, 8