What is the role of laparotomy biopsy in the diagnosis and treatment of pancreatic head cancer?

Laparotomi Biopsi pada Kanker Kaput Pankreas

Laparotomi biopsi TIDAK direkomendasikan untuk pasien dengan kanker kaput pankreas yang berpotensi resektabel, karena diagnosis patologis tidak diperlukan sebelum reseksi bedah dan prosedur ini dapat menunda pengobatan definitif tanpa memberikan manfaat klinis yang signifikan. 1

Prinsip Dasar Diagnosis Jaringan

Kapan Biopsi TIDAK Diperlukan

• Untuk lesi yang berpotensi resektabel, pasien harus langsung menjalani reseksi bedah tanpa diagnosis jaringan preoperatif jika merupakan kandidat bedah yang baik 1
• Sekitar 5% pasien yang menjalani reseksi pankreatoduodenal akan memiliki penyakit jinak, dan ini merupakan risiko yang dapat diterima asalkan prosedur dilakukan dengan morbiditas dan mortalitas rendah 1
• Biopsi negatif tidak boleh menunda reseksi bedah ketika ada kecurigaan klinis tinggi terhadap kanker pankreas 1

Kapan Biopsi WAJIB Dilakukan

• Diagnosis patologis wajib pada kasus yang tidak dapat direseksi atau ketika terapi neoadjuvan direncanakan 1
• Biopsi diperlukan sebelum pemberian kemoterapi untuk penyakit lanjut lokal atau metastatik 1
• Untuk lesi borderline resectable yang akan menerima terapi neoadjuvan 1

Metode Biopsi yang Direkomendasikan

Pilihan Utama: EUS-FNA (Bukan Laparotomi)

• EUS-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) adalah metode pilihan untuk mendapatkan diagnosis jaringan pada kanker pankreas 1
• EUS-FNA lebih disukai daripada biopsi perkutan karena hasil diagnostik yang lebih tinggi, keamanan yang lebih baik, dan risiko penyebaran peritoneal yang lebih rendah 1
• Sensitivitas EUS-FNA untuk massa pankreas adalah 70-85% 2
• Jika biopsi pertama tidak mengkonfirmasi keganasan, setidaknya 1 biopsi ulang harus dilakukan, dengan EUS-FNA di pusat volume tinggi sebagai pilihan 1

Biopsi Perkutan: Hindari pada Lesi Resektabel

• Biopsi perkutan (transperitoneal) harus dihindari pada pasien dengan tumor kecil yang berpotensi resektabel 1, 3
• Terdapat dua kekhawatiran utama: risiko hasil negatif palsu dan risiko penyebaran sel tumor sepanjang jalur jarum atau dalam peritoneum 1, 3
• Untuk lesi metastatik, biopsi perkutan di bawah panduan ultrasound atau CT dapat dilakukan 1

Peran Laparoskopi (Bukan Laparotomi)

Laparoskopi Staging: Alternatif yang Lebih Baik

• Laparoskopi staging dapat mengidentifikasi metastasis peritoneal, kapsular, dan hati yang mungkin terlewatkan pada CT protokol pankreas 1
• Laparoskopi dapat menghindari laparotomi yang tidak perlu pada sekitar 23% pasien yang direncanakan untuk operasi kuratif 1
• Laparoskopi dapat mendeteksi metastasis kecil (1-2 mm) di hati, peritoneum parietal, dan omentum yang mungkin terlewatkan saat eksplorasi rutin 4
• Akurasi keseluruhan laparoskopi adalah 93% dalam mendeteksi metastasis yang tidak terdeteksi 4

Indikasi Laparoskopi Staging

• Dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan kanker pankreas resektabel yang berisiko tinggi untuk penyakit diseminata (misalnya, kadar CA 19-9 yang sangat tinggi) 1
• Untuk pasien dengan penyakit borderline resectable sebelum pemberian terapi neoadjuvan 1
• Terutama untuk lesi di badan dan ekor pankreas, atau tumor besar di sisi kiri 1

Algoritma Manajemen Berdasarkan Resektabilitas

Penyakit Resektabel

1. Lakukan staging dengan CT multiphasic atau MRI dengan protokol pankreas 2, 5
2. Pertimbangkan laparoskopi staging jika CA 19-9 tinggi atau tumor besar 1
3. Langsung ke reseksi bedah tanpa biopsi jika tidak ada metastasis 1, 2
4. Reseksi harus dilakukan di pusat volume tinggi (15-20 reseksi pankreas per tahun) 2, 5

Penyakit Borderline Resectable

1. Wajib mendapatkan diagnosis jaringan dengan EUS-FNA sebelum terapi neoadjuvan 1
2. Pertimbangkan laparoskopi staging untuk menyingkirkan metastasis 1
3. Berikan kemoterapi atau kemoradiasi neoadjuvan 5

Penyakit Tidak Resektabel atau Metastatik

1. Wajib mendapatkan diagnosis patologis dengan EUS-FNA atau biopsi perkutan 1
2. Untuk lesi metastatik, biopsi perkutan di bawah panduan ultrasound atau CT dapat dilakukan 1
3. Berikan terapi paliatif (kemoterapi, stenting bilier) 5

Peringatan Penting

• Laparotomi diagnostik tidak boleh dilakukan hanya untuk mendapatkan biopsi pada kanker pankreas 1, 2
• Kegagalan mendapatkan konfirmasi histologis tidak menyingkirkan keganasan dan tidak boleh menunda pengobatan bedah yang tepat pada kasus yang sangat mencurigakan 1, 3
• Sampling perkutan preoperatif harus dihindari pada kandidat untuk operasi dengan lesi yang berpotensi resektabel 1, 3
• Laparoskopi staging bukan pengganti untuk pencitraan preoperatif berkualitas buruk 1