What is a comprehensive checklist for detecting pancreatic cancer in a patient with risk factors such as smoking, obesity, diabetes, and a family history of pancreatic cancer?

Lista de Verificación para Detectar Cáncer de Páncreas

La detección del cáncer de páncreas debe enfocarse en individuos de alto riesgo mediante vigilancia estructurada con ultrasonido endoscópico (EUS) y/o resonancia magnética (RM/CPRM), comenzando a los 50 años o 10 años antes de la edad del familiar afectado más joven, lo que ocurra primero. 1, 2, 3

Paso 1: Identificar Individuos de Alto Riesgo

Criterios de Historia Familiar (sin mutación genética conocida)

• Al menos 2 familiares de primer grado con cáncer de páncreas en el mismo lado de la familia 1, 2, 3
• Al menos 3 familiares consanguíneos con cáncer de páncreas, con al menos uno siendo de primer grado 1, 2, 4
• Al menos 2 familiares consanguíneos afectados en el mismo lado de la familia, con al menos uno siendo de primer grado 1, 2

Síndromes Genéticos que Califican para Vigilancia

Vigilancia independiente de historia familiar:

• Síndrome de Peutz-Jeghers (mutación STK11/LKB1): iniciar vigilancia a los 30-35 años 2, 4
• Portadores de mutación CDKN2A (p16): iniciar vigilancia a los 40 años 2, 3, 4

Vigilancia con al menos un familiar de primer grado afectado:

• Mutaciones BRCA2: mayor prevalencia en cáncer pancreático familiar 1, 2, 4
• Mutaciones BRCA1, PALB2, ATM: requieren al menos un familiar de primer grado afectado 2, 3, 4
• Síndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH6): requieren al menos un familiar de primer grado afectado 2, 4

Factores de Riesgo Modificables a Evaluar

• Tabaquismo: factor de riesgo general, aumenta significativamente el riesgo en diabéticos (>50% de casos con ambos factores) 1, 5
• Obesidad y sobrepeso: factor relacionado con hábitos dietéticos 1
• Diabetes mellitus tipo 2: especialmente diabetes de inicio reciente en adultos mayores sin factores predisponentes 1
• Consumo elevado de alcohol: asociado con pancreatitis crónica 1
• Pancreatitis crónica: independientemente de la causa 1

Paso 2: Pruebas Genéticas Obligatorias

Antes de iniciar vigilancia en familiares, realizar pruebas genéticas al paciente afectado con cáncer de páncreas para identificar variantes patogénicas en: BRCA1, BRCA2, CDKN2A, ATM, PALB2, STK11, genes de Lynch y TP53 2, 3

• Realizar pruebas cerca del momento del diagnóstico, ya que las tasas de mortalidad son altas y la oportunidad puede no estar disponible a largo plazo 2
• Aproximadamente 10% de los cánceres pancreáticos tienen componente hereditario, siendo BRCA2 y CDKN2A más prevalentes en casos familiares 2
• Todos los familiares de primer grado deben recibir asesoramiento genético antes de iniciar vigilancia 3, 6

Paso 3: Edad para Iniciar Vigilancia

Según Síndrome Genético

• STK11 (Peutz-Jeghers): 30-35 años o 10 años antes del diagnóstico más temprano en la familia 2, 4, 6
• CDKN2A (p16): 40 años o 10 años antes del familiar más joven afectado 2, 3, 4, 6
• Otros portadores de mutaciones germinales: 45-50 años o 10 años antes del familiar más joven afectado 2, 4

Riesgo Familiar sin Mutación Conocida

• 50 años o 10 años antes del familiar más joven afectado, lo que ocurra primero 2, 3, 4, 6

Paso 4: Protocolo de Vigilancia

Estudios de Imagen Iniciales

• EUS (ultrasonido endoscópico): modalidad preferida con consenso del 92.1% 1, 2, 3
• RM/CPRM (resonancia magnética/colangiopancreatografía por resonancia magnética): modalidad preferida con consenso del 89.5% 1, 2, 3, 4
• Usar ambas modalidades en combinación o alternadas anualmente 3, 4, 6
• NO usar TC como estudio inicial de vigilancia (solo cuando se detecta lesión sólida) 1, 4
• NO usar CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) como estudio de vigilancia (solo como prueba adicional para anormalidades detectadas) 1

Pruebas de Laboratorio Complementarias

• Glucosa en ayunas y/o HbA1c: considerar en casos seleccionados con consenso del 76.1% 2, 4
• CA19-9: considerar en casos seleccionados con consenso del 76.5%, especialmente con características preocupantes en imagen 2, 4
• NO usar CA19-9 para tamizaje inicial debido a especificidad limitada 7, 8

Intervalos de Vigilancia

• 12 meses cuando no hay anormalidades detectadas con consenso del 90.4% 2, 3, 4, 6
• 3-6 meses para anormalidades preocupantes que no requieren cirugía inmediata 4, 6
• Dentro de 3-6 meses para lesiones indeterminadas mediante evaluación multidisciplinaria 6
• Dentro de 3 meses para lesiones de alto riesgo si no se planea resección quirúrgica 6

Paso 5: Señales de Alarma que Requieren Evaluación Inmediata

Síntomas Clínicos

• Ictericia (tumores de cabeza de páncreas) 1
• Dolor abdominal persistente, especialmente dolor de espalda persistente 1
• Pérdida de peso marcada y rápida 1
• Esteatorrea (heces grasosas) 1
• Diabetes de inicio reciente en adultos mayores sin factores predisponentes o historia familiar 1, 6
• Episodio inexplicado de pancreatitis aguda sin etiología reconocida 1

Hallazgos Físicos que Indican Enfermedad Avanzada

• Masa epigástrica palpable y fija 1
• Ascitis 1
• Vesícula biliar palpable (signo de Courvoisier) 1
• Adenopatía supraclavicular agrandada (ganglio de Virchow) 1

Hallazgos en Imagen que Requieren Acción

• Nódulo mural o componente sólido realzado 3
• Conducto pancreático principal ≥10 mm 3
• Lesiones sólidas ≥5 mm: realizar EUS-FNA (aspiración con aguja fina guiada por EUS) 4
• Lesiones quísticas con características preocupantes: realizar EUS-FNA 4
• Estenosis asintomática del conducto pancreático principal: realizar EUS-FNA 4

Paso 6: Manejo de Lesiones Detectadas

Indicaciones para Cirugía

• Resultados positivos de FNA 3, 4
• Alta sospecha de malignidad en imagen 3, 4
• Lesiones sintomáticas 3

Requisitos para Cirugía

• Realizar resecciones pancreáticas en centros de alto volumen (al menos 15 cirugías anuales) con equipos multidisciplinarios 1, 3, 4, 8, 6
• NO ofrecer vigilancia a individuos que no son candidatos quirúrgicos, ya que el tamizaje solo debe realizarse en quienes puedan tolerar resección pancreática 2, 6

Errores Críticos a Evitar

1. NO tamizar familiares sin primero realizar pruebas genéticas al paciente afectado, ya que esto determina criterios y momento apropiados de vigilancia 2, 3

2. NO retrasar vigilancia en portadores de CDKN2A hasta los 50 años, ya que requieren tamizaje más temprano comenzando a los 40 años debido a riesgo significativamente elevado 2, 4

3. NO realizar vigilancia en centros de bajo volumen; todo tamizaje debe ocurrir en centros especializados de alto volumen con experiencia multidisciplinaria 2, 3, 4, 6

4. NO ignorar diabetes de inicio reciente en individuos de alto riesgo, ya que esto debe impulsar investigación inmediata independientemente de edad o calendario de vigilancia 2, 6

5. NO tamizar población de riesgo promedio para cáncer de páncreas, ya que no es costo-efectivo ni recomendable 1, 9, 6

6. NO usar TC como modalidad de vigilancia inicial debido a menor sensibilidad para lesiones pequeñas 1, 4

Consideraciones Especiales

• Ancestría judía Ashkenazi: asociada con mayor prevalencia de mutaciones BRCA1/2, haciendo las pruebas genéticas particularmente importantes 2
• Lesiones quísticas pequeñas: comúnmente detectadas en individuos de alto riesgo (hasta 50%), pero la mayoría tiene bajo potencial maligno 4
• Discontinuar vigilancia cuando el paciente tiene mayor probabilidad de morir por causas no relacionadas con cáncer de páncreas debido a comorbilidad y/o no es candidato para resección pancreática 6
• Discutir limitaciones y riesgos potenciales del tamizaje de cáncer de páncreas con pacientes antes de iniciar programa de vigilancia 6