Anticoagulação Plena em Pacientes com Hepatopatia
Pacientes com cirrose e indicação para anticoagulação devem receber tratamento anticoagulante pleno, exceto na presença de sangramento ativo, independentemente da gravidade da doença hepática ou trombocitopenia moderada. 1
Indicações para Anticoagulação
A anticoagulação plena está indicada em hepatopatas com:
- Tromboembolismo venoso agudo (TVP/TEP): Recomenda-se tratamento anticoagulante seguindo as mesmas diretrizes de pacientes sem cirrose 1
- Trombose venosa esplâncnica sintomática (portal, mesentérica, esplênica): Anticoagulação é recomendada sobre não anticoagular 1
- Fibrilação atrial: Anticoagulação para prevenção de AVC deve ser oferecida 1
- Trombose de veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari): Anticoagulação indefinida é geralmente recomendada 1
Seleção do Anticoagulante por Gravidade Hepática
Child-Pugh A ou B
Utilize DOACs (anticoagulantes orais diretos) ou HBPM com/sem antagonistas de vitamina K baseado na preferência do paciente. 1, 2
- Os DOACs demonstraram menor risco de sangramento maior comparado à varfarina em doença hepática crônica 2, 3
- Apixabana e rivaroxabana mostraram redução no risco de hospitalização por sangramento maior (HR 0.43 e 0.72 respectivamente) comparado à varfarina 1
Child-Pugh C
Utilize HBPM isoladamente (ou como ponte para antagonista de vitamina K em pacientes com INR basal normal). 1, 2
- DOACs não são recomendados devido à falta de dados de segurança e metabolismo hepático comprometido 1, 3
Manejo da Trombocitopenia
A anticoagulação não deve ser suspensa em pacientes com trombocitopenia moderada secundária à doença hepática avançada. 1, 2
Algoritmo por Contagem Plaquetária
- Plaquetas >50 × 10⁹/L: Anticoagule com dose plena sem restrições adicionais 2, 4
- Plaquetas 40-50 × 10⁹/L: Dose plena é apropriada nos primeiros 30 dias pós-diagnóstico de trombose 1, 2
- Plaquetas <50 × 10⁹/L: Decisão caso a caso baseada em:
Importante: A trombocitopenia não é preditora confiável de risco de sangramento em hepatopatas, pois mecanismos compensatórios (aumento de fator de von Willebrand e redução de ADAMTS-13) contrabalançam a baixa contagem plaquetária 1, 4
Contraindicações Absolutas
- Sangramento ativo: Contraindicação absoluta independente da contagem plaquetária 2, 5
- Instabilidade hemodinâmica: Aguardar estabilização antes de iniciar anticoagulação 5
Monitorização Durante Anticoagulação
Vigilância Clínica
- Sangramento: Especialmente varizes esofágicas e gastropatia portal 2
- Contagem plaquetária seriada: A cada 1-2 semanas inicialmente, depois mensalmente 2
- Avaliação de extensão trombótica: Ultrassom Doppler em 2-4 semanas para avaliar resposta 2
Ajuste de Dose
- Baseie-se na evolução clínica, não em parâmetros laboratoriais isolados 2
- INR não é confiável para monitorar risco hemorrágico em cirróticos devido à redução concomitante de fatores pró e anticoagulantes 1
Considerações Fisiopatológicas Importantes
A cirrose não confere "autoanticoagulação" - pacientes cirróticos têm risco trombótico igual ou superior à população geral 6, 7, 8
- Testes globais de coagulação (TP/INR, TTPa) não refletem o equilíbrio hemostático complexo da cirrose 1, 7
- Ensaios hemostáticos globais demonstram capacidade aumentada de geração de trombina na cirrose 1
- A trombose de veia porta em cirróticos tem fisiopatologia única: frequentemente sem fibrina, com hiperplasia intimal da veia porta, relacionada à hipertensão portal mais que hipercoagulabilidade 1, 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não suspender anticoagulação baseado apenas em INR elevado ou plaquetas baixas - estes não predizem sangramento em cirróticos 1, 4
- Não transfundir plaquetas profilaticamente antes de procedimentos - não reduz risco de sangramento e pode paradoxalmente aumentá-lo 4
- Não assumir que cirrose protege contra trombose - o risco é igual ou maior que na população geral 6, 7, 8
- Não usar eltrombopag rotineiramente - associado a eventos trombóticos excessivos 4