What is the management and treatment for porphyria (a group of disorders that result from a buildup of natural chemicals that produce porphyrin in the body)?

Manejo de la Porfiria

Para ataques agudos de porfiria hepática, el tratamiento de elección es la administración temprana de hemina intravenosa junto con la suspensión inmediata de todos los fármacos porfirinogénicos, mientras que los pacientes con 4 o más ataques recurrentes por año deben recibir terapia profiláctica con hemina o givosirán para prevenir la morbilidad neurológica irreversible. 1

Manejo del Ataque Agudo

Intervenciones Inmediatas

• Suspenda inmediatamente todos los fármacos y químicos porfirinogénicos al momento de sospechar un ataque agudo, incluso antes de la confirmación bioquímica 1, 2
• Administre hemina intravenosa lo antes posible, ya que el beneficio clínico depende de la administración temprana para prevenir el daño neuronal irreversible 3
• La dosis estándar de hemina es 3-4 mg/kg/día durante 3-14 días, infundida durante al menos 30 minutos 3
• En casos severos, la dosis puede repetirse cada 12 horas, sin exceder 6 mg/kg en 24 horas 3

Terapia de Soporte

• Administre dextrosa/glucosa intravenosa u oral (aproximadamente 300 g/día en adultos) durante las etapas tempranas del ataque agudo 1
• Para ataques leves (dolor leve, sin vómito, sin parálisis, sin hiponatremia, sin convulsiones), se recomienda un ensayo de terapia con glucosa mientras se espera el tratamiento con hemina 3
• Para ataques moderados a severos (dolor severo o prolongado, vómito persistente, hiponatremia, convulsiones, psicosis, neuropatía), se recomienda tratamiento inmediato con hemina 3

Manejo de Síntomas

• Trate agresivamente el dolor severo y las náuseas con analgésicos y antieméticos 1
• Monitoree y corrija la hiponatremia lentamente si está presente, ya que ocurre en 25-60% de los ataques agudos debido a hipovolemia y síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética 1, 2
• Monitoree y corrija la hipomagnesemia, que también es común durante los ataques agudos 1

Manejo de Convulsiones (Trampa Común)

Precaución crítica: Muchos anticonvulsivantes están contraindicados en porfirias hepáticas agudas 1

• Evite: barbitúricos, hidantoínas, carbamazepina y ácido valproico 1
• Opciones seguras: sulfato de magnesio, benzodiazepinas y levetiracetam 1

Prevención y Manejo a Largo Plazo

Identificación y Evitación de Desencadenantes

Los pacientes deben ser educados para evitar desencadenantes identificables que pueden precipitar ataques agudos 1:

• Medicamentos que inducen citocromo P450 (consulte bases de datos en línea: https://www.porphyria.org/patient-resources/drug-safety-database-for-ahp/) 1
• Alcohol y tabaco 1
• Hormonas sexuales, particularmente progesterona 1
• Enfermedad aguda o infección 1
• Estrés físico o psicológico 1
• Privación calórica o ayuno 1

Terapia Profiláctica para Ataques Recurrentes

Para pacientes con 4 o más ataques agudos por año, se debe considerar terapia profiláctica con hemina o givosirán administrada en entorno ambulatorio 1, 2

Opciones de Terapia Profiláctica:

Hemina profiláctica:

• Puede administrarse semanalmente o 1-2 veces durante la fase lútea para ataques relacionados con el ciclo menstrual 2
• Limitaciones: La efectividad para prevenir ataques recurrentes es menos establecida que para tratar ataques agudos 1
• Complicaciones: Requiere catéteres venosos centrales permanentes, riesgo de infecciones y sobrecarga de hierro 1
• Los pacientes que reciben hemina profiláctica deben ser monitoreados para sobrecarga de hierro 1

Givosirán (terapia con ARN de interferencia pequeño):

• Aprobado por la FDA para adultos con porfiria hepática aguda (12 años o más en la Unión Europea) 1
• Administración subcutánea mensual que reduce significativamente las tasas de ataques agudos al disminuir la producción de ALA 1
• En un estudio fase 3 controlado con placebo, givosirán redujo significativamente las tasas de ataques agudos correlacionadas con niveles más bajos de ALA y PBG en orina 1
• Prescribir solo para pacientes con ataques agudos recurrentes confirmados bioquímica y genéticamente 1
• Contraindicado en mujeres embarazadas o que planean embarazo debido a datos de seguridad limitados 1
• Monitoree las enzimas hepáticas en pacientes que reciben givosirán 1

Manejo de Ataques Relacionados con el Ciclo Menstrual

• Los ataques asociados al ciclo menstrual pueden tratarse con terapia de supresión hormonal, como agonistas de GnRH, pero con éxito limitado 1
• Evite anticonceptivos que contengan progestina, ya que pueden desencadenar ataques 2

Monitoreo y Vigilancia a Largo Plazo

Evaluaciones de Laboratorio de Rutina

Monitoreo de línea base y anual 2:

• Hemograma completo y niveles de ferritina 2
• Pruebas de función hepática (las aminotransferasas están elevadas en ~13% durante los ataques) 2
• Panel metabólico incluyendo tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) para función renal 2
• Detección de deficiencia de hierro, que es común en mujeres jóvenes y debe tratarse 2

Vigilancia de Complicaciones a Largo Plazo

Detección de carcinoma hepatocelular:

• Todos los pacientes con porfiria hepática aguda confirmada deben ser monitoreados para carcinoma hepatocelular, ya que tienen un riesgo aumentado 2

Monitoreo de enfermedad renal crónica:

• Monitoree para enfermedad renal crónica, típicamente nefropatía tubulointersticial crónica o atrofia cortical focal 2
• Monitoree y trate agresivamente la hipertensión, lo que puede ayudar a prevenir el daño renal 2

Poblaciones Especiales

Mujeres en Edad Reproductiva

• Proporcione evaluación preconcepcional para todas las mujeres con porfirias hepáticas agudas que planean embarazo 2
• Organice atención obstétrica de alto riesgo durante el embarazo, ya que los cambios hormonales aumentan el riesgo de ataques 2

Opciones de Tratamiento Definitivo

Trasplante Hepático

El trasplante hepático ortotópico es curativo y debe considerarse para pacientes con síntomas intratables que han fallado otras opciones de tratamiento 1, 2, 4

• El trasplante combinado hígado-riñón puede beneficiar a pacientes con ataques recurrentes y enfermedad renal en etapa terminal 2, 4

Trampa Común Crítica: Retraso en el Diagnóstico

El tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 15 años en Estados Unidos y Europa 4

• Cualquier mujer de 15-50 años con dolor abdominal severo recurrente inexplicable debe ser evaluada para porfiria hepática aguda mediante medición de porfobilinógeno (PBG) y ácido δ-aminolevulínico (ALA) en orina aleatoria corregidos por creatinina 1, 4
• La terapia con hemina tiene como objetivo prevenir que un ataque alcance la etapa crítica de degeneración neuronal; no es efectiva para reparar el daño neuronal una vez que ha ocurrido 3