What is the management and treatment of pneumonia?

Sintomatología y Manejo de la Neumonía

Presentación Clínica

La neumonía adquirida en la comunidad se presenta típicamente con tos, dolor torácico pleurítico, fiebre, fatiga y pérdida de apetito, aunque los ancianos y niños pueden presentar síntomas atípicos como cefalea, náusea, dolor abdominal o ausencia de síntomas clásicos 1.

• Los pacientes requieren al menos 2 signos (temperatura >38°C o ≤36°C; leucocitos <4000/μL o >10,000/μL) o síntomas (tos nueva o aumentada, disnea) junto con hallazgos radiográficos consistentes para establecer el diagnóstico 2.
• La evaluación inicial debe incluir radiografía de tórax para confirmar infiltrados pulmonares 3.
• La gravedad se evalúa mediante signos vitales, oxigenación, estado mental y extensión radiográfica 3.

Evaluación de Severidad y Decisión de Hospitalización

Los pacientes deben estratificarse según criterios de severidad para determinar el sitio de atención, utilizando herramientas como el PORT (Pneumonia Patient Outcome Research Team) que clasifica a los pacientes en 5 clases de riesgo 4.

Criterios para Hospitalización 4:

• Múltiples factores de riesgo para curso complicado
• Edad >50 años con comorbilidades (EPOC, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, malignidad, enfermedad neurológica crónica, enfermedad hepática crónica) 4
• Signos vitales alterados o factores sociales que impidan manejo ambulatorio 4

Criterios para Ingreso a UCI 4:

Requieren al menos 1 de 2 criterios mayores O 2 de 3 criterios menores:

Criterios Mayores:

• Necesidad de ventilación mecánica
• Choque séptico

Criterios Menores:

• Presión arterial sistólica <90 mmHg
• Enfermedad multilobar
• Relación PaO2/FiO2 <250

Alternativamente, considerar UCI si presentan 2 de 4 criterios de la British Thoracic Society: frecuencia respiratoria >30/min, presión arterial diastólica <60 mmHg, BUN >7.0 mM (>19.1 mg/dl), y confusión 4.

Estudios Diagnósticos

Pacientes Ambulatorios 4:

• Radiografía de tórax
• No se requieren rutinariamente cultivos ni estudios microbiológicos

Pacientes Hospitalizados 4:

• Biometría hemática completa con diferencial
• Creatinina sérica, BUN, glucosa, electrolitos y pruebas de función hepática
• Saturación de oxígeno
• Dos hemocultivos pretratamiento
• Tinción de Gram y cultivo de esputo expectorado
• Considerar serología de VIH con consentimiento informado, especialmente en personas de 15-54 años
• Estudios microbiológicos para tuberculosis y legionella en pacientes seleccionados (prueba de antígeno urinario para Legionella pneumophila serogrupo 1 y cultivo con medios selectivos) 4

Todos los pacientes deben ser evaluados para COVID-19 e influenza cuando estos virus son comunes en la comunidad, ya que su diagnóstico puede afectar el tratamiento y las estrategias de prevención de infecciones 2.

Tratamiento Antibiótico Empírico

Pacientes Ambulatorios sin Comorbilidades 4:

Iniciar con macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina), doxiciclina, o fluoroquinolona con actividad mejorada contra S. pneumoniae 4.

Pacientes Ambulatorios con Comorbilidades o Factores de Riesgo para DRSP 4:

Utilizar β-lactámico más macrólido O fluoroquinolona antineumocócica sola 4.

β-lactámicos apropiados incluyen:

• Oral: cefpodoxima, amoxicilina/clavulanato, amoxicilina en dosis altas, o cefuroxima
• Intravenoso: ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactam, o ampicilina en dosis altas 4

Pacientes Hospitalizados (No UCI) 4:

Administrar β-lactámico de espectro extendido (cefotaxima o ceftriaxona) más macrólido (claritromicina o eritromicina) O fluoroquinolona sola 4.

• La vía oral es recomendada en pacientes con neumonía no severa si no hay contraindicaciones 4.
• Todos los pacientes hospitalizados deben recibir su primera dosis de antibiótico dentro de las 8 horas de llegada al hospital 4.
• Para pacientes hospitalizados sin factores de riesgo para bacterias resistentes, el tratamiento con combinación β-lactámico/macrólido como ceftriaxona combinada con azitromicina por un mínimo de 3 días es apropiado 2.

Pacientes en UCI 4:

Utilizar combinación de β-lactámico (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina-sulbactam, o piperacilina-tazobactam) más macrólido (claritromicina o eritromicina) O fluoroquinolona con actividad antineumocócica mejorada 4.

• Los datos actuales no apoyan el uso de fluoroquinolona antineumocócica sola en pacientes de UCI 4.
• Para pacientes con factores de riesgo para Pseudomonas, usar régimen con dos agentes antipseudomónicos 4, 3.
• Reservar antibióticos como cefepime, imipenem, meropenem y piperacilina/tazobactam para pacientes con factores de riesgo para P. aeruginosa 4.

Terapia Adyuvante en Neumonía Severa:

La administración de corticosteroides sistémicos dentro de las 24 horas del desarrollo de neumonía severa puede reducir la mortalidad a 28 días 2.

Evaluación de Respuesta al Tratamiento

La mayoría de los pacientes tendrán respuesta clínica adecuada dentro de 3 días, y la terapia antibiótica inicial no debe cambiarse en las primeras 72 horas a menos que haya deterioro clínico marcado 4.

Criterios para Cambio a Terapia Oral 4, 3:

• Mejoría en tos y disnea
• Afebril (<37.8°C) en dos ocasiones separadas por 8 horas
• Recuento de leucocitos en descenso
• Tracto gastrointestinal funcionante con ingesta oral adecuada
• Incluso si el paciente está febril, el cambio puede ocurrir si otras características clínicas son favorables 4

Si el paciente cumple criterios para cambio, la terapia oral puede iniciarse y el paciente puede ser dado de alta el mismo día si otros factores médicos y sociales lo permiten 4.

Pacientes que No Responden (hasta 10% de casos) 4:

Realizar evaluación diagnóstica para buscar:

• Patógeno resistente o inusual (o no sospechado)
• Diagnóstico no neumónico (enfermedad inflamatoria o embolia pulmonar)
• Complicación de neumonía
• Esta evaluación comienza con recuestionamiento cuidadoso sobre factores epidemiológicos que predisponen a patógenos específicos 4

Para pacientes con neumonía no severa en hospital con terapia combinada que no mejoran, cambiar a fluoroquinolona con cobertura antineumocócica efectiva es una opción 4.

Para pacientes con neumonía severa que no responden a tratamiento antibiótico combinado, considerar la adición de rifampicina 4.

Duración del Tratamiento

Para la mayoría de pacientes ambulatorios y hospitalizados con neumonía no severa y no complicada, se recomienda tratamiento con antibióticos apropiados por 7 días 4.

Para neumonía microbiológicamente no definida severa, se proponen 10 días de tratamiento, extendiéndose a 14-21 días cuando se sospecha o confirma neumonía por legionella, estafilococo o bacilos gramnegativos entéricos 4.

Criterios para suspender tratamiento 3:

• Mínimo de 5 días de tratamiento
• Paciente afebril durante 48-72 horas
• No más de un signo de inestabilidad clínica asociada a neumonía

Prevención

La neumonía puede prevenirse mediante el uso de vacunas antineumocócica y contra influenza en poblaciones apropiadas de riesgo 4.

Vacunación contra Influenza 4:

• Recomendada para grupos de "alto riesgo" de mortalidad por influenza o neumonía complicante
• Incluye pacientes con enfermedad pulmonar, cardíaca, renal y hepática crónica, diabetes mellitus, inmunosupresión por enfermedad o tratamiento, y mayores de 65 años
• Contraindicada en hipersensibilidad a huevos de gallina 4

Vacunación Antineumocócica 4:

• Recomendada para todos los mayores de 2 años en quienes la infección neumocócica es probable que sea más común o seria
• No debe administrarse durante infección aguda 4

El cese del tabaquismo debe promoverse en todos los pacientes, ya que también elimina un factor de riesgo importante para neumonía adquirida en la comunidad 4.

Consideraciones Especiales

Caveat Importante:

• Solo 38% de pacientes hospitalizados con neumonía tienen un patógeno identificado; de estos, hasta 40% tienen virus identificados como causa probable, con Streptococcus pneumoniae identificado en aproximadamente 15% de pacientes con etiología identificada 2.
• La resistencia bacteriana es cada vez más frecuente entre Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y bacterias gramnegativas entéricas 4.
• La neumonía es la sexta causa principal de muerte en Estados Unidos y la causa número uno de muerte por enfermedades infecciosas 4.
• La mortalidad en pacientes hospitalizados promedia 12% en general, pero se aproxima a 40% en aquellos que requieren admisión a UCI 4.