Dose di Apixaban Raccomandata
Per questo paziente di 86 anni con peso di 66 kg e GFR di 60 mL/min, la dose raccomandata di apixaban è 2,5 mg due volte al giorno, poiché soddisfa almeno 2 dei 3 criteri per la riduzione della dose: età ≥80 anni e creatinina sierica ≥1,5 mg/dL (presumibilmente presente con GFR 60). 1, 2
Criteri per la Riduzione della Dose
La dose ridotta di apixaban 2,5 mg due volte al giorno è indicata quando sono presenti almeno 2 dei seguenti 3 criteri 1, 2:
- Età ≥80 anni (questo paziente ha 86 anni - criterio soddisfatto)
- Peso corporeo ≤60 kg (questo paziente pesa 66 kg - criterio NON soddisfatto)
- Creatinina sierica ≥1,5 mg/dL (con GFR 60, è probabile che questo criterio sia soddisfatto)
Valutazione della Funzione Renale
Il GFR di 60 mL/min corrisponde a insufficienza renale moderata (Stadio III CKD) 1:
- Con questa funzione renale, apixaban può essere utilizzato con aggiustamenti appropriati della dose 1
- La clearance renale di apixaban è solo del 27%, la più bassa tra i DOAC, rendendolo particolarmente adatto per pazienti con compromissione renale 1, 3
- Nello studio ARISTOTLE, apixaban ha dimostrato efficacia e sicurezza superiori rispetto al warfarin in pazienti con GFR ≤50 mL/min, con una riduzione ancora maggiore del rischio di sanguinamento maggiore 4
Algoritmo Decisionale Specifico
Se il paziente soddisfa 2 criteri su 3:
Se il paziente soddisfa solo 1 criterio (età ≥80 anni):
- Verificare il valore esatto della creatinina sierica
- Se creatinina <1,5 mg/dL: prescrivere apixaban 5 mg due volte al giorno 1
- Se creatinina ≥1,5 mg/dL: prescrivere apixaban 2,5 mg due volte al giorno 1
Monitoraggio Essenziale
- Valutare la funzione renale prima dell'inizio del trattamento utilizzando la formula di Cockcroft-Gault 1, 5
- Rivalutare la funzione renale almeno annualmente, e più frequentemente se GFR ≤60 mL/min 5, 3
- Nei pazienti anziani con scompenso cardiaco o comorbidità cardiovascolari, il 29-44% può richiedere aggiustamenti della dose durante il follow-up a causa di fluttuazioni della funzione renale 6
- Il peggioramento della funzione renale (diminuzione annuale del GFR >20%) è associato a rischi più elevati di eventi cardiovascolari e sanguinamento 7
Vantaggi Rispetto al Warfarin
- Riduzione del rischio di ictus e mortalità indipendentemente dalla funzione renale 4, 7
- Riduzione significativa del sanguinamento maggiore, particolarmente pronunciata nei pazienti con GFR ≤50 mL/min (HR 0,50) 4
- Riduzione dell'emorragia intracranica rispetto al warfarin (0,2% vs 0,5%) 1
- Nessuna necessità di monitoraggio INR, migliorando la qualità di vita 5
Avvertenze Critiche
- Evitare l'uso concomitante di inibitori duali della P-glicoproteina e forti inibitori del CYP3A4 (es. ketoconazolo con ritonavir), specialmente in presenza di insufficienza renale 1, 3
- Prestare attenzione con singoli inibitori della P-glicoproteina (verapamil, amiodarone, dronedarone, claritromicina) che possono aumentare i livelli di apixaban 3
- Non interrompere prematuramente senza copertura con altro anticoagulante, poiché aumenta il rischio di eventi trombotici 2
- Nei pazienti con malattia renale grave (GFR 15-30 mL/min), sebbene apixaban 2,5 mg due volte al giorno possa essere considerato, i dati di sicurezza ed efficacia sono limitati 1, 8
- Monitorare attentamente per sanguinamenti rari ma gravi (pleurici, pericardici, intracranici), specialmente in pazienti con malattia renale avanzata 9