What is the management for a patient with a hematoma of the episiotomy?

Manejo del Hematoma de la Episiotomía

El manejo inicial del hematoma de episiotomía debe ser conservador con observación estrecha, aplicación de compresas frías, y corrección de coagulopatías; sin embargo, si el hematoma es grande (>3-4 cm), en expansión, o causa inestabilidad hemodinámica, se requiere drenaje quirúrgico inmediato con evacuación del coágulo, identificación y ligadura del vaso sangrante, y cierre por capas para eliminar espacios muertos. 1, 2

Evaluación Inicial y Estratificación

La evaluación inmediata debe enfocarse en:

• Estabilidad hemodinámica: Evaluar signos vitales, signos de choque hipovolémico, y pérdida sanguínea significativa que puede requerir reanimación con líquidos 2
• Tamaño del hematoma: Los hematomas pequeños (<3 cm) generalmente se manejan de forma conservadora, mientras que los grandes (>3-4 cm) o en expansión requieren intervención quirúrgica 1, 2
• Estado de coagulación: Identificar y corregir cualquier coagulopatía subyacente, suspender o revertir anticoagulación si está presente 2

Manejo Conservador (Primera Línea para Hematomas Pequeños)

Para hematomas pequeños, estables, sin compromiso hemodinámico:

• Compresas frías: Aplicar durante las primeras 24-48 horas para reducir la inflamación y limitar la expansión del hematoma 3
• Observación intensiva: Monitoreo estrecho de la evolución del hematoma, signos vitales, y estado hemodinámico 2
• Antibioticoterapia profiláctica: Considerar para prevenir infección, especialmente importante dado el riesgo de absceso secundario 2, 4
• Seguimiento con imágenes: TC de control para evaluar la evolución del hematoma en casos seleccionados 2

Advertencia crítica: La infección del hematoma puede ocurrir y resultar en complicaciones graves como abscesos, requiriendo vigilancia estrecha de signos de infección (dolor creciente, fiebre, secreción purulenta) 4

Manejo Quirúrgico (Indicaciones Específicas)

Indicaciones absolutas para cirugía:

• Hematoma grande (>3-4 cm) o en expansión 1, 2
• Inestabilidad hemodinámica a pesar de reanimación 1
• Signos de sangrado activo continuo 1
• Falla del manejo conservador 1

Técnica Quirúrgica

El procedimiento debe incluir:

1. Incisión y drenaje: Apertura del sitio de episiotomía, evacuación completa del coágulo 1
2. Identificación del vaso sangrante: Búsqueda meticulosa y ligadura del vaso responsable 1
3. Cierre por capas: Sutura continua del epitelio vaginal y capa muscular para eliminar espacios muertos y lograr hemostasia adecuada 5
4. Técnica de sutura: Utilizar sutura continua subcuticular con material absorbible (vicryl) para reducir espacios muertos y mejorar hemostasia 5

Punto clave: La técnica de sutura continua es superior a las suturas interrumpidas para prevenir espacios muertos y lograr mejor hemostasia, reduciendo significativamente el riesgo de formación de hematomas recurrentes 5

Embolización Arterial Selectiva (Rescate)

Cuando la cirugía falla o el sangrado persiste:

• La embolización arterial selectiva es una opción terapéutica segura y efectiva para hematomas de episiotomía refractarios al manejo quirúrgico 1
• Indicada específicamente cuando se identifica pseudoaneurisma en angiografía por TC 1
• Permite lograr hemostasia completa sin complicaciones significativas 1

Esta estrategia es análoga al manejo de sangrado pélvico traumático donde la angioembolización es efectiva cuando las medidas quirúrgicas convencionales fallan 6

Seguimiento y Prevención de Recurrencia

• Evaluación a las 24 horas: Buscar edema, hematoma recurrente, infección, equimosis 5
• Investigación de coagulopatías: En casos de hematomas recurrentes, investigar trastornos de coagulación subyacentes 2
• Remoción de suturas: Si se usaron suturas no absorbibles, remover en 7-10 días 5

Algoritmo de Decisión

Hematoma de episiotomía
    ↓
¿Inestabilidad hemodinámica O hematoma >3-4 cm O en expansión?
    ↓
NO → Manejo conservador: compresas frías, observación, antibióticos
    ↓
SÍ → Cirugía inmediata: drenaje, ligadura vascular, cierre por capas
    ↓
¿Persiste sangrado post-quirúrgico?
    ↓
SÍ → Angiografía + embolización arterial selectiva

Trampa común: No subestimar la pérdida sanguínea potencial de los hematomas pélvicos, que pueden expandirse significativamente al espacio retroperitoneal y causar compromiso hemodinámico severo 2