Capacità Decisionale in Pazienti con Grave Deterioramento Cognitivo
Una paziente di 92 anni che non ricorda i nomi dei propri cari né l'anno corrente molto probabilmente NON ha la capacità di intendere e di volere per prendere decisioni mediche informate, e necessita di un decisore sostitutivo.
Valutazione della Capacità Decisionale
La capacità decisionale richiede la dimostrazione di quattro abilità fondamentali, e questa paziente presenta deficit evidenti in almeno due di queste 1, 2:
Le Quattro Abilità Richieste
Comprensione (Understanding): capacità di comprendere informazioni di base sulla propria condizione, l'intervento proposto, le alternative disponibili, i rischi e i benefici 1
Apprezzamento (Appreciation): riconoscimento della propria condizione medica e delle probabili conseguenze delle opzioni di trattamento 1, 2
Ragionamento (Reasoning): capacità di valutare rischi e benefici e raggiungere una decisione coerente con tale valutazione 1, 2
Espressione di una scelta: capacità di comunicare una decisione 1, 2
Perché Questa Paziente Probabilmente Manca di Capacità
L'incapacità di ricordare i nomi dei propri cari o l'anno corrente indica un grave deterioramento cognitivo che compromette:
La comprensione delle informazioni mediche complesse, poiché la memoria a breve termine e l'orientamento temporale sono gravemente compromessi 3
L'apprezzamento delle conseguenze delle decisioni, dato che non può mantenere le informazioni abbastanza a lungo per elaborarle 2
Il ragionamento, poiché le funzioni cognitive necessarie per valutare rischi e benefici sono evidentemente deteriorate 4
Principio Fondamentale: La Capacità è Decisione-Specifica
È cruciale comprendere che la capacità non è una valutazione globale "tutto o niente" 1, 2:
Una paziente può mancare della capacità per decisioni complesse (es. ricostruzione dentale avanzata, interventi chirurgici maggiori) pur mantenendo la capacità per decisioni più semplici (es. preferenze alimentari di base) 1
Tuttavia, l'incapacità di ricordare i propri cari o l'anno corrente suggerisce un deterioramento così grave che probabilmente compromette anche le decisioni più semplici 3, 4
Più del 54% dei pazienti senza deterioramento cognitivo clinicamente evidente presenta comunque deficit significativi nella capacità decisionale; questa paziente ha deficit molto più evidenti 3
Processo di Valutazione Clinica
Documentazione Necessaria
Quando si valuta questa paziente, è essenziale documentare 2:
Esempi specifici del deterioramento cognitivo (non solo "paziente confusa", ma "non ricorda i nomi dei figli, non sa che anno è")
Quale decisione specifica la paziente non può prendere
Evidenza dell'impairment che influenza la capacità decisionale
Consultazioni con familiari o altri operatori sanitari che possono fornire informazioni sulla funzione cognitiva di base 2
Evitare Errori Comuni
Non basare la valutazione della capacità solo su diagnosi, età o aspetto 2
Non fare affermazioni vaghe senza esempi specifici 2
Non documentare un'incapacità globale senza specificare quali decisioni la paziente non può prendere 2
Quando la Capacità Manca: Decisori Sostitutivi
Se la paziente non può dimostrare le quattro abilità richieste, qualcun altro deve prendere decisioni per suo conto 1:
Gerarchia dei Decisori Sostitutivi
Direttive anticipate o procura per le cure sanitarie (se eseguite quando la paziente aveva capacità) 1
Decisore sostitutivo "di default" secondo l'ordine tipico (varia per giurisdizione) 1:
- Coniuge
- Figlio adulto
- Genitore
- Fratello/sorella
- Amico
Decisioni nel miglior interesse del paziente, basate su 5:
- Desideri, valori, sentimenti e credenze precedentemente espressi dalla paziente
- Consultazione con familiari e amici che conoscono i valori della paziente
- Considerazioni mediche oggettive
Approccio di Decisione Condivisa
Il modello preferito è la "decisione condivisa" (shared decision-making), in cui clinici, paziente (nella misura possibile) e familiari/decisori sostitutivi lavorano insieme 1, 6:
Questo approccio è particolarmente importante quando il deterioramento cognitivo può progredire durante il trattamento 1
Un caso clinico illustra come una paziente con deterioramento cognitivo lieve inizialmente sembrava capace, ma il suo deterioramento progredì rapidamente, richiedendo un cambio di piano terapeutico 1
Considerazioni Pratiche Specifiche
Per Decisioni Mediche Complesse
Trattamenti complessi dovrebbero essere affrontati con cautela o evitati in pazienti con grave deterioramento cognitivo 1
Considerare piani di trattamento semplificati e protocolli di mantenimento 1
Il deterioramento cognitivo può peggiorare durante le varie fasi del trattamento, complicando ulteriormente il completamento delle cure 1
Valutazione Continua
Per confusione temporanea, documentare piani per rivalutare la capacità quando la condizione può migliorare 2
In questa paziente con deficit così gravi e persistenti, è improbabile un recupero significativo della capacità 4
Incontro Precoce con Familiari
Una volta confermata la persistente mancanza di capacità, organizzare tempestivamente un incontro con familiari e amici 5:
Condividere informazioni sulla condizione medica della paziente
Raccogliere informazioni sui valori, desideri, sentimenti e credenze della paziente
Prendere decisioni terapeutiche tempestive nel miglior interesse della paziente 5