What is the differential diagnosis and management of a dry throat?

Diagnostic différentiel de la gorge sèche (xérostomie pharyngée)

La gorge sèche nécessite d'abord l'identification de la cause sous-jacente, en commençant par l'évaluation des médicaments anticholinergiques (la cause la plus fréquente), suivie de l'exclusion des causes infectieuses, inflammatoires et systémiques.

Causes médicamenteuses (à évaluer en premier)

• Les inhibiteurs de l'ECA, les bêta-bloquants, les antihistaminiques de première génération et les décongestionnants nasaux sont les causes médicamenteuses les plus fréquentes de sécheresse pharyngée 1
• Les médicaments anticholinergiques représentent la cause la plus commune de xérostomie, particulièrement chez les personnes âgées 2
• La rhinite médicamenteuse (rhinitis medicamentosa) peut survenir après surutilisation de décongestionnants nasaux alpha-adrénergiques intranasaux 1
• Arrêter ou modifier les médicaments anticholinergiques constitue la première étape thérapeutique lorsque cela est possible 2

Causes infectieuses

Pharyngite virale

• Les virus (adénovirus, virus parainfluenza, rhinovirus, virus respiratoire syncytial) sont les causes les plus fréquentes de pharyngite aiguë 1
• L'absence de fièvre ou la présence de conjonctivite, toux, enrouement, coryza, stomatite antérieure, lésions ulcératives discrètes, exanthème viral et diarrhée suggèrent fortement une étiologie virale plutôt que bactérienne 1

Pharyngite bactérienne

• Le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A est la cause bactérienne la plus fréquente, affectant principalement les enfants de 5 à 15 ans 1, 3
• Les caractéristiques cliniques incluent: début soudain de mal de gorge, douleur à la déglutition, fièvre, érythème tonsillopharyngé avec ou sans exsudats, et adénopathie cervicale antérieure sensible 1
• Les tests de diagnostic (culture de gorge ou test de détection rapide d'antigène) doivent être effectués sauf si les caractéristiques cliniques et épidémiologiques excluent avec confiance le diagnostic streptococcique 1

Causes inflammatoires et allergiques

Rhinite allergique et écoulement post-nasal

• L'écoulement post-nasal chronique peut causer une sensation de gorge sèche et irritée 1
• Les corticostéroïdes intranasaux quotidiens ou les antihistaminiques avant l'exposition aux allergènes sont recommandés 1
• La toux chronique associée peut être traitée avec des antihistaminiques de première génération plus un décongestionnant 1

Rhinite hormonale

• La rhinite de grossesse apparaît après le deuxième mois et disparaît généralement dans les 2 semaines suivant l'accouchement 1
• La congestion nasale causée par la vasodilatation et l'augmentation du volume sanguin peut aggraver les symptômes 1

Rhinite atrophique

• La rhinite atrophique primaire se caractérise par une atrophie progressive de la muqueuse nasale, des croûtes nasales, une sécheresse nasale et une odeur fétide 1
• Les cavités nasales apparaissent anormalement larges à l'examen, avec résorption de l'os sous-jacent visible au scanner des sinus (syndrome du "nez vide") 1
• Le traitement principal consiste en une hygiène nasale continue: irrigations nasales avec solution saline ou bicarbonate de sodium, et débridement périodique des croûtes 1
• Les antibiotiques topiques et/ou systémiques sont utilisés en présence de sécrétions purulentes ou d'infection aiguë 1

Xérostomie vraie (hyposialie)

Évaluation

• Il existe peu de corrélation entre les symptômes subjectifs et les tests objectifs du flux salivaire, donc la prise en charge clinique doit être basée sur les symptômes du patient 2
• La mesure du flux salivaire basal devrait être effectuée avant d'initier le traitement 4, 5
• Exclure les conditions non liées à la dysfonction salivaire comme la candidose ou le syndrome de la bouche brûlante 4

Traitement selon la sévérité

Pour dysfonction glandulaire légère (première ligne):

• Optimiser l'hydratation en augmentant l'apport en eau et en limitant la caféine 4
• Stimulants salivaires non-pharmacologiques: gomme sans sucre, bonbons ou pastilles sans sucre, stimulants gustatifs acides 4, 5
• Substituts salivaires avec pH neutre contenant du fluorure et des électrolytes (vaporisateurs oraux, gels, rinçages) 4, 5

Pour dysfonction glandulaire modérée:

• Stimulation pharmacologique avec agonistes muscariniques (pilocarpine 5 mg quatre fois par jour ou cévimeline) peut être considérée 4, 6
• La pilocarpine améliore significativement la sécheresse buccale chez les patients avec syndrome de Sjögren et après radiothérapie de la tête et du cou 6
• Attention: les effets secondaires incluent sudation excessive, nausées, rhinite, diarrhée, frissons et bronchospasme, nécessitant une surveillance attentive particulièrement chez les personnes âgées 4, 6

Pour dysfonction glandulaire sévère (absence de production salivaire):

• La substitution salivaire est l'approche préférée 4
• Utiliser des substituts salivaires avec pH neutre contenant du fluorure et des électrolytes 4

Pièges à éviter

• Ne pas ignorer la possibilité de causes médicamenteuses même si les symptômes ont précédé l'utilisation du médicament, car la cause originale peut s'être résolue 1
• Pour les inhibiteurs de l'ECA, la résolution de la toux survient généralement en quelques jours à 2 semaines après l'arrêt, mais le délai médian est de 26 jours 1
• Ne pas effectuer de tests pour le streptocoque du groupe A chez les enfants de moins de 3 ans sauf si des facteurs de risque spécifiques existent 3
• La rhinite atrophique est paradoxalement perçue par les patients comme une congestion nasale sévère malgré la sécheresse et la réduction du tissu muqueux nasal 1
• Consulter un professionnel de la santé si les symptômes sont sévères, persistants malgré les stratégies de prise en charge, ou affectent significativement la qualité de vie 4