Trattamento con Immunoglobuline nel Mieloma Trattato con Anti-CD38
I pazienti con mieloma multiplo trattati con anticorpi anti-CD38 come daratumumab che sviluppano ipogammaglobulinemia (bassi livelli di IgA e IgM) e presentano infezioni ricorrenti o gravi dovrebbero ricevere terapia con immunoglobuline endovenose (IVIG). 1
Razionale per la Terapia con Immunoglobuline
Gli anticorpi anti-CD38 come daratumumab causano deplezione delle cellule plasmatiche normali oltre a quelle mielomatose, portando a ipogammaglobulinemia secondaria con riduzione dei livelli di IgA e IgM 2, 3. Questo aumenta significativamente il rischio di infezioni nei pazienti già immunocompromessi dalla malattia di base 1.
Indicazioni Specifiche per IVIG
Le IVIG sono raccomandate dal National Comprehensive Cancer Network per:
- Pazienti con bassi livelli di IgA e IgM dopo trattamento con daratumumab che sviluppano infezioni ricorrenti 1
- Pazienti con infezioni gravi nonostante profilassi antimicrobica 1
Protocollo di Somministrazione delle IVIG
Dosaggio standard:
- 400-600 mg/kg ogni 3-4 settimane, con aggiustamento basato sulla risposta clinica 1
Monitoraggio durante la terapia:
- Funzione renale, enzimi epatici e emocromo completo devono essere monitorati 1
- Nei pazienti con paraproteine o fattori di rischio cardiovascolare, somministrare IVIG lentamente o considerare la via sottocutanea per ridurre il rischio di trombosi 1
Profilassi Antimicrobica Obbligatoria
Tutti i pazienti trattati con daratumumab richiedono:
- Profilassi antivirale per prevenire la riattivazione di herpes simplex e herpes zoster 1
- Test per epatite B prima di iniziare daratumumab per prevenire riattivazione virale 1
- Tre mesi di profilassi antibiotica all'inizio del trattamento per pazienti ad alto rischio di infezione 1
Vaccinazioni Raccomandate
Il National Comprehensive Cancer Network raccomanda:
- Vaccino pneumococcico coniugato seguito da vaccino pneumococcico polisaccaridico 1 anno dopo 1
- Attenzione: La risposta vaccinale può essere compromessa nei pazienti con ipogammaglobulinemia, particolarmente in quelli che ricevono daratumumab 1
Considerazioni Pratiche Importanti
Interferenza con il monitoraggio di laboratorio:
Daratumumab è un anticorpo IgG1 kappa che può interferire con 4:
- Interpretazione dell'elettroforesi delle proteine sieriche e immunofissazione (se il mieloma del paziente produce anche IgG kappa)
- Monitoraggio della malattia residua minima mediante citometria a flusso multicolore
- Tecniche di cross-matching per trasfusioni
Raccomandazioni pre-trattamento:
- Eseguire screening completo degli antigeni eritrocitari prima di iniziare daratumumab 4
- Il trattamento con ditiotreitolo degli eritrociti reagenti elimina l'effetto confondente di daratumumab, ma rimuove anche l'antigene Kell, quindi i pazienti devono ricevere sangue Kell-negativo 4
Gestione dell'Ipogammaglobulinemia Persistente
Quando i livelli di immunoglobuline non si recuperano:
- Continuare IVIG a lungo termine se le infezioni persistono nonostante profilassi 1
- Considerare che l'espressione di CD38 sulle cellule mielomatose si riduce gradualmente durante il trattamento con daratumumab, ma il recupero completo può richiedere >1 anno dopo la sospensione 5
- La sensibilità agli anticorpi anti-CD38 può essere parzialmente recuperata dopo >1 anno di washout, sebbene non ai livelli dei pazienti naive 5
Caveat Clinici
- La bassa espressione di CD38 spiega solo il 45% dei casi di resistenza a daratumumab 5
- I pazienti ritrattati con anticorpi anti-CD38 dopo esposizione precedente tipicamente ottengono <6 mesi di beneficio clinico 5
- L'immunosoppressione indotta da daratumumab può avere effetti duali: inizialmente riduce il carico tumorale tramite citotossicità, ma successivamente può riprogrammare il sistema immunitario del paziente 6