Antibiothérapie Initiale pour la Neutropénie Fébrile
Les patients neutropéniques fébriles à haut risque doivent recevoir une monothérapie intraveineuse empirique avec un bêta-lactame anti-pseudomonas : céfépime, carbapénème (méropénème ou imipénème-cilastatine), ou pipéracilline-tazobactam. 1
Stratification du Risque
La première étape consiste à déterminer si le patient est à haut ou faible risque :
Patients à Haut Risque 1
- Neutropénie prolongée anticipée (>7 jours) et profonde (PNN <100 cellules/mm³)
- Comorbidités médicales significatives : hypotension, pneumonie, douleur abdominale d'apparition récente, ou changements neurologiques
- Ces patients nécessitent une hospitalisation et une antibiothérapie IV empirique 1
Patients à Faible Risque 1
- Neutropénie brève anticipée (<7 jours)
- Peu ou pas de comorbidités
- Peuvent être candidats à une antibiothérapie orale
- Le système de score MASCC peut être utilisé pour la classification formelle du risque 1
Antibiothérapie Initiale pour Patients à Haut Risque
Monothérapie Standard (Recommandée) 1
Choisir UN des agents suivants :
- Céfépime (agent de première ligne)
- Méropénème ou Imipénème-cilastatine
- Pipéracilline-tazobactam
Point critique : La vancomycine n'est PAS recommandée comme partie standard du régime initial 1. Cette recommandation est forte (A-I) et basée sur des études prospectives randomisées montrant aucun avantage à l'ajout empirique de vancomycine pour la fièvre persistante 1.
Indications Spécifiques pour Ajouter la Vancomycine 1
Ajouter la vancomycine (ou autre couverture gram-positive) UNIQUEMENT si :
- Infection suspectée liée au cathéter
- Infection cutanée ou des tissus mous
- Pneumonie
- Instabilité hémodynamique
- Hémocultures positives avec cocci gram-positifs en attente d'identification
- Colonisation connue avec SARM
Modifications pour Organismes Résistants 1
Considérer des modifications si le patient présente des facteurs de risque (infection/colonisation antérieure, hôpital avec taux élevés d'endémicité) :
- SARM : Ajouter vancomycine ou linézolide
- ERV : Ajouter linézolide ou daptomycine
- BLSE : Utiliser carbapénème
- KPC : Considérer polymyxine-colistine ou tigécycline précocement 1
Patients avec Allergie à la Pénicilline 1
- La plupart tolèrent les céphalosporines
- Si réaction d'hypersensibilité immédiate (urticaire, bronchospasme) : utiliser ciprofloxacine + clindamycine OU aztréonam + vancomycine 1
Antibiothérapie Initiale pour Patients à Faible Risque
Régime Oral Recommandé 1
- Ciprofloxacine + amoxicilline-clavulanate (régime le mieux étudié, A-I) 1
- Alternatives moins bien étudiées mais couramment utilisées : lévofloxacine en monothérapie, ciprofloxacine en monothérapie, ou ciprofloxacine + clindamycine (B-III) 1
Mise en garde importante : Les patients recevant une prophylaxie par fluoroquinolone ne doivent PAS recevoir de traitement empirique oral avec une fluoroquinolone 1
Critères de Gestion 1
- Les premières doses doivent être administrées en clinique ou à l'hôpital
- Possibilité de transition vers traitement ambulatoire si critères cliniques spécifiques remplis
- Réadmission hospitalière obligatoire si fièvre persistante ou signes d'aggravation de l'infection 1
Évaluation Initiale Obligatoire
Examens de Laboratoire 1
- Formule sanguine complète avec différentiel et plaquettes
- Créatinine sérique, urée
- Électrolytes, transaminases hépatiques, bilirubine totale
Cultures 1
- Au moins 2 séries d'hémocultures : une série de chaque lumière du cathéter central (si présent) et d'un site veineux périphérique
- Si pas de cathéter central : 2 séries d'hémocultures de ponctions veineuses séparées
- Cultures d'autres sites selon indication clinique
Imagerie 1
- Radiographie thoracique si signes ou symptômes respiratoires
Réévaluation et Modifications
À 2-4 Jours 1
- Fièvre persistante inexpliquée chez patient stable : rarement nécessaire de changer le régime antibiotique initial 1
- Si infection identifiée : ajuster les antibiotiques en conséquence 1
- Si vancomycine initiée empiriquement : arrêter après 2 jours si aucune évidence d'infection gram-positive 1
Patients Instables Hémodynamiquement 1
Élargir la couverture antimicrobienne pour inclure :
- Bactéries gram-négatives résistantes
- Bactéries gram-positives résistantes
- Bactéries anaérobies
- Champignons
Après 4-7 Jours de Fièvre Persistante 1
Pour patients à haut risque avec neutropénie anticipée >7 jours :
- Considérer traitement antifongique empirique
- Investiguer pour infections fongiques invasives
- Alternative : gestion antifongique préemptive si patient stable, sans signes cliniques/radiologiques d'infection fongique, et sérologies négatives 1
Durée du Traitement
Infections Documentées 1
- Durée dictée par l'organisme et le site spécifiques
- Continuer au minimum jusqu'à la durée de la neutropénie (PNN >500 cellules/mm³) ou plus longtemps si cliniquement nécessaire
Fièvre Inexpliquée 1
- Continuer le régime initial jusqu'à signes clairs de récupération médullaire (PNN >500 cellules/mm³)
- Alternative : si traitement approprié complété et tous signes/symptômes résolus, reprendre prophylaxie orale par fluoroquinolone jusqu'à récupération médullaire 1
Pièges Courants à Éviter
- Ne pas ajouter vancomycine empiriquement pour fièvre persistante seule sans indication spécifique 1
- Ne pas utiliser ciprofloxacine en monothérapie en raison de couverture gram-positive insuffisante 1
- Ne pas utiliser fluoroquinolone chez patients déjà sous prophylaxie par fluoroquinolone 1
- Ne pas retarder l'antibiothérapie : les infections peuvent s'aggraver rapidement chez les patients neutropéniques 2