Tratamiento de Neutropenia Febril y Pancitopenia
Evaluación Inicial Urgente
La neutropenia febril es una emergencia médica que requiere antibióticos de amplio espectro dentro de las 2 horas del diagnóstico, sin esperar resultados de cultivos. 1
Definiciones Críticas
- Fiebre: Temperatura oral única >38.3°C o >38.0°C sostenida por >1 hora 1
- Neutropenia severa: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <0.5 × 10⁹/L 2
- Evitar temperaturas rectales y exámenes rectales durante neutropenia 1
Evaluación Inmediata Obligatoria
Antes de iniciar antibióticos, pero sin retrasar el tratamiento 1:
- Hemograma completo urgente con diferencial para confirmar RAN y evaluar pancitopenia 1, 2
- Dos sets de hemocultivos: uno de vena periférica y otro de cualquier catéter venoso central 1
- Examen físico exhaustivo buscando focos de infección: sistema respiratorio, tracto gastrointestinal, piel, región perineal/genitourinaria, orofaringe, sistema nervioso central 1
- Radiografía de tórax 1
- Uroanálisis y urocultivo 1
- Pruebas de función renal y hepática, proteína C reactiva, coagulación 1
Trampa común: Los signos de infección pueden ser mínimos en pacientes neutropénicos, especialmente si reciben corticosteroides. La vigilancia es crucial en cualquier paciente con riesgo que se presente inestable, hipotenso o con fiebre de bajo grado, ya que puede estar desarrollando septicemia por gramnegativos. 1
Estratificación de Riesgo (Índice MASCC)
El índice MASCC permite identificar pacientes de bajo riesgo (puntuación ≥21) con tasa de complicaciones del 6% y mortalidad del 1% 1:
| Característica | Puntos |
|---|---|
| Carga de enfermedad: síntomas ausentes o leves | 5 |
| Sin hipotensión (PA sistólica >90 mmHg) | 5 |
| Sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 4 |
| Tumor sólido/linfoma sin infección fúngica previa | 4 |
| Sin deshidratación | 3 |
| Estado ambulatorio al inicio de fiebre | 3 |
| Edad <60 años | 2 |
Tratamiento Antibiótico Empírico
Pacientes de Alto Riesgo (MASCC <21 o Inestables)
Iniciar terapia antibiótica intravenosa de amplio espectro inmediatamente 1:
Monoterapia preferida (igualmente eficaz que terapia combinada) 1:
- Cefalosporina antipseudomónica (ceftazidima) O
- Carbapenem (imipenem o meropenem) 1
Terapia combinada indicada en 1:
- Neutropenia prolongada esperada
- Bacteremia documentada
- Necesidad de actividad bactericida y efecto sinérgico
- Combinación: β-lactámico + aminoglucósido 1
Consideraciones locales críticas: Los patrones de resistencia bacteriana local son cruciales para determinar la terapia empírica de primera elección. 1
Adición de Vancomicina
Agregar vancomicina inicialmente solo si 1:
- Sospecha de infección de catéter venoso central
- Celulitis
- Infección de tejidos blandos
- Prevalencia local alta de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)
- Inestabilidad hemodinámica severa
En la mayoría de casos, la vancomicina puede diferirse hasta demostración de patógeno grampositivo en hemocultivos 1
Pacientes de Bajo Riesgo (MASCC ≥21)
Criterios para terapia oral ambulatoria 1:
- Hemodinámicamente estables
- Sin leucemia aguda
- Sin falla orgánica
- Sin neumonía
- Sin catéter venoso central
- Sin infección severa de tejidos blandos
Régimen oral recomendado 1:
- Quinolona + amoxicilina-clavulanato (preferido sobre quinolona sola por cobertura de grampositivos) 1
- No usar quinolonas si el paciente las recibía como profilaxis 1
Cambio temprano a terapia oral: En pacientes apiréticos después de 48 horas de terapia IV, el cambio a combinaciones orales es seguro 1
Manejo de Situaciones Específicas
Infección de Catéter Venoso Central
- La mayoría puede tratarse sin remover el catéter 1
- Remover catéter si 1:
- Infección del túnel
- Bacteremia persistente a pesar de tratamiento adecuado
- Infección por micobacterias atípicas
- Candidemia
- Administrar vancomicina a través del catéter cuando sea posible 1
Fiebre Persistente sin Foco (>72 horas)
Si RAN en recuperación: La fiebre persistente no es preocupante; considerar causas no infecciosas 1
Si neutropenia severa persistente 1:
- TC de tórax de alta resolución para evaluar infección fúngica 1
- Considerar terapia antifúngica empírica con anfotericina B si 1:
- Foco clínico de infección presente
- No recibió profilaxis antifúngica oral
- Fiebre persiste después de 5-7 días de antibióticos apropiados
- Continuar antibióticos de amplio espectro (la discontinuación se asocia con bacteremia fatal) 1
Candidosis
- Tratamiento antifúngico con fluconazol inicialmente 1
- Cambio temprano a antifúngico alternativo si respuesta inadecuada 1
Duración del Tratamiento
Pacientes sin documentación microbiológica 1:
- Tratamiento total de 7 días
- El aminoglucósido puede discontinuarse antes en la mayoría de casos 1
Criterios para discontinuar antibióticos 1:
- Paciente clínicamente estable
- Mejoría sintomática
- Resolución de fiebre
- Mínimo 24 horas en hospital antes de alta 1
Desescalación temprana: En pacientes apiréticos después de 72 horas sin evidencia clínica de infección, la desescalación antibiótica es segura y reduce días de terapia sin comprometer resultados 3
Manejo de Pancitopenia
Evaluación Adicional para Pancitopenia
Cuando hay pancitopenia (neutropenia + anemia + trombocitopenia):
- Frotis de sangre periférica para evaluar morfología celular
- Considerar aspirado/biopsia de médula ósea si la causa no es clara o si se sospecha proceso infiltrativo
- Evaluar causas subyacentes: quimioterapia, enfermedad medular primaria, deficiencias nutricionales, infecciones virales
Soporte Hematológico
Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) 4, 5:
- Filgrastim: 5 mcg/kg/día subcutáneo 5
- Pegfilgrastim: 6 mg dosis única subcutánea 4
- Reduce duración de neutropenia severa en 5 días 5
- Reduce incidencia de neutropenia febril del 76% al 40% 5
Soporte transfusional:
- Transfusión de plaquetas si <10,000/μL o sangrado activo
- Transfusión de glóbulos rojos según síntomas y comorbilidades
Trampas Críticas a Evitar
Nunca retrasar antibióticos en neutropenia febril: la mortalidad aumenta significativamente con demoras en el tratamiento 1, 2
No asumir que leucocitos elevados descartan infección severa: algunos pacientes con infecciones graves pueden tener recuentos normales o elevados 6
No discontinuar antibióticos prematuramente en neutropenia persistente, incluso si el paciente está afebril 1
Vigilar signos sutiles: los pacientes neutropénicos, especialmente en corticosteroides, pueden tener presentaciones atípicas de infecciones graves 1
Seguimiento inadecuado: la neutropenia severa requiere monitoreo estrecho hasta resolución; el manejo ambulatorio solo es apropiado para pacientes de bajo riesgo cuidadosamente seleccionados 2