Atorvastatina y Bezafibrato: Uso Combinado
La atorvastatina puede combinarse con bezafibrato en el mismo paciente cuando esté clínicamente indicado, con monitoreo cuidadoso de síntomas musculares, ya que esta combinación presenta un riesgo significativamente menor de miopatía comparado con gemfibrozil. 1
Evidencia de Seguridad y Eficacia
Perfil de Seguridad Superior del Bezafibrato
El bezafibrato NO aumenta significativamente las concentraciones plasmáticas de atorvastatina, a diferencia del gemfibrozil que incrementa marcadamente los niveles de estatinas activas 2
Los datos del Sistema de Reporte de Eventos Adversos de la FDA demuestran que el fenofibrato (fibrato similar al bezafibrato) tiene aproximadamente 15 veces menos reportes de rabdomiólisis por millón de prescripciones comparado con gemfibrozil cuando se combina con estatinas (0.58 vs 8.6 por millón) 1
La American Heart Association establece que aunque gemfibrozil interactúa con atorvastatina, el resultado es solo un aumento menor en las concentraciones de estatina, y la combinación puede considerarse si está clínicamente indicada 1
Estudios Clínicos con Bezafibrato
Un estudio con 333 pacientes demostró que la combinación de fluvastatina 40 mg + bezafibrato 400 mg fue altamente efectiva y superior a la monoterapia, sin aumento de eventos adversos y sin anormalidades clínicamente relevantes en enzimas hepáticas o musculares 3
En 23 pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, la combinación de bezafibrato 400 mg + fluvastatina 40 mg logró reducciones significativas en colesterol total (21%), triglicéridos (46%) y LDL (26%), sin que ningún paciente reportara mialgia o tuviera actividad anormal de creatina quinasa 4
Un estudio de 22 pacientes con hiperlipidemia mixta mostró que la combinación de fibratos (incluyendo fenofibrato) con dosis pequeñas de atorvastatina (5 mg/día) fue bien tolerada sin aumentos significativos en enzimas hepáticas o musculares 5
Recomendaciones Específicas para la Combinación
Indicaciones Clínicas
Considerar la terapia combinada cuando los beneficios de reducción del riesgo cardiovascular o disminución de triglicéridos (especialmente cuando triglicéridos ≥500 mg/dL) superen el riesgo potencial de efectos adversos 1
La combinación es particularmente útil en hiperlipidemia mixta donde la monoterapia con estatina o fibrato no logra normalizar el perfil lipídico 5, 3
Dosificación y Monitoreo
Iniciar con dosis bajas de atorvastatina (5-10 mg/día) cuando se combine con bezafibrato para minimizar el riesgo de miopatía 5
El etiquetado de la FDA para atorvastatina indica que los fibratos (distintos al gemfibrozil) pueden causar miopatía cuando se administran solos, y el riesgo aumenta con el uso concomitante, pero NO contraindica la combinación 6
Monitorear signos y síntomas de miopatía particularmente durante el inicio de la terapia y durante el ajuste de dosis de cualquiera de los dos medicamentos 6
Advertencias Críticas para el Paciente
Los pacientes deben reportar inmediatamente cualquier dolor muscular inexplicable, sensibilidad, debilidad o calambres, ya que pueden indicar lesión muscular potencialmente grave 7
Reportar inmediatamente orina oscura o color cola (sugiriendo mioglobinuria por degradación muscular) 7, 8
Informar a todos los proveedores de salud sobre el uso de ambos medicamentos, ya que pueden ocurrir interacciones peligrosas con otros fármacos 7
Factores de Riesgo que Requieren Precaución Adicional
Edad avanzada (especialmente >80 años), con mayor riesgo en mujeres 8
Enfermedad renal crónica (particularmente secundaria a diabetes) 8
Polifarmacia o uso de múltiples medicamentos 8
Hipotiroidismo no tratado 8
Constitución corporal pequeña y fragilidad 8
Contraindicaciones Absolutas
Enfermedad hepática activa o crónica es una contraindicación absoluta para la terapia con estatinas 7
Evitar durante hospitalización por cirugía mayor debido al riesgo aumentado de miopatía 7
Ventaja sobre Gemfibrozil
La combinación de atorvastatina con bezafibrato es preferible a la combinación con gemfibrozil, ya que:
El gemfibrozil aumenta marcadamente (280%) las concentraciones plasmáticas de estatinas activas, mientras que el bezafibrato no tiene efecto significativo 2
La American Heart Association recomienda evitar la combinación de gemfibrozil con atorvastatina en combinación con lovastatin, pravastatina y simvastatina, pero permite considerar la combinación con atorvastatina si se usa dosis baja 1
Si se debe usar gemfibrozil con atorvastatina, considerar el uso de dosis bajas de estatina 1