Valeur de la bilirubine dans la cholécystite aiguë
Il n'existe pas de valeur seuil spécifique de bilirubine qui "indique" une cholécystite aiguë, car l'élévation de la bilirubine dans ce contexte reflète généralement une inflammation biliaire ou une lithiase de la voie biliaire principale plutôt que la cholécystite elle-même. 1
Contexte clinique important
La cholécystite aiguë calculeuse peut provoquer une élévation de la bilirubine par deux mécanismes distincts :
Inflammation locale : 15 à 50% des patients avec cholécystite aiguë présentent une élévation des tests hépatiques sans lithiase de la voie biliaire principale, due au processus inflammatoire de la vésicule et de l'arbre biliaire 1
Obstruction biliaire associée : Présence concomitante de calculs dans la voie biliaire principale 1
Valeurs de bilirubine observées
Dans la cholécystite aiguë SANS lithiase de la voie biliaire principale :
- Environ 30% des patients ont une bilirubine anormale 1
- Les niveaux moyens sont généralement de 2,6 à 2,7 mg/dL 1, 2
- 25% des patients avec cholécystite aiguë calculeuse ont une bilirubine entre 2,0 et 5,0 mg/dL (34-86 μmol/L) avec une voie biliaire principale normale 3
Dans la cholécystite aiguë AVEC lithiase de la voie biliaire principale :
- 60% des patients ont une bilirubine anormale 1
- Les niveaux moyens sont de 1,5 à 1,9 mg/dL dans la plupart des cas 1
- Certains patients peuvent atteindre 6,1 mg/dL en moyenne 2
Seuils diagnostiques pour la lithiase de la voie biliaire principale
La World Society of Emergency Surgery recommande fortement de NE PAS utiliser la bilirubine élevée seule pour diagnostiquer une lithiase de la voie biliaire principale chez les patients avec cholécystite aiguë. 1
Néanmoins, les seuils suivants ont été étudiés :
- 22,23 μmol/L (≈1,3 mg/dL) : Sensibilité 84%, spécificité 91% 1
- 1,7 mg/dL : Spécificité 60% 1
- 4 mg/dL : Spécificité 75% 1
- Deux fois la limite supérieure normale : Sensibilité 42%, spécificité 97% 1
Signification clinique particulière
Une bilirubine élevée associée à une leucocytose peut spécifiquement prédire une cholécystite gangréneuse, une complication grave nécessitant une intervention chirurgicale urgente 1, 4
Recommandations pratiques
Pour évaluer le risque de lithiase de la voie biliaire principale chez un patient avec cholécystite aiguë, il faut :
- Doser les tests hépatiques complets (ALT, AST, bilirubine, phosphatase alcaline, GGT) 1
- Réaliser une échographie abdominale 1
- Ne jamais se fier uniquement à la bilirubine élevée pour diagnostiquer une lithiase de la voie biliaire principale 1
- Effectuer des tests diagnostiques supplémentaires (CPRE, cholangiographie peropératoire) si suspicion clinique élevée 1
Pièges à éviter
L'élévation de la bilirubine dans la cholécystite aiguë peut être trompeuse car elle survient fréquemment sans obstruction biliaire vraie, rendant l'interprétation isolée de ce paramètre insuffisante pour guider la prise en charge 1, 3