What is the best course of action for managing a 75-year-old patient's medication regimen for hypertension, hypothyroidism, and impaired renal function, currently treated with Enalapril (enalapril), Levothyroxine (levothyroxine), Atenolol (atenolol), Paracetamol (acetaminophen), and Celecoxib (celecoxib)?

Manejo del Régimen de Medicamentos en Paciente de 75 Años

Recomendación Principal

Debe suspenderse inmediatamente el celecoxib y reducirse drásticamente el paracetamol a dosis máximas de 2-3 gramos diarios, ya que el uso excesivo de AINEs y analgésicos representa un riesgo significativo de deterioro renal progresivo en este paciente con función renal limítrofe. 1, 2, 3

Problemas Críticos Identificados

1. Uso Excesivo y Peligroso de Analgésicos

• Paracetamol 3000 mg/día (6 comprimidos de 500 mg): Esta dosis está en el límite superior aceptable, pero en pacientes ancianos con función renal comprometida debe reducirse 2
• Celecoxib 200 mg cada 6 días (15 cápsulas/3 meses): Los AINEs selectivos COX-2 como celecoxib están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal, ya que deterioran la tasa de filtración glomerular por inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales 2, 3
• Los AINEs causan hipertensión (aumento promedio de 5 mmHg), interfieren con la eficacia de antihipertensivos, y pueden causar insuficiencia renal aguda, hiponatremia y resistencia a diuréticos 2, 3
• El riesgo es especialmente alto cuando se combinan con IECA (enalapril) y betabloqueantes (atenolol), como en este paciente 2, 4

2. Optimización del Tratamiento Antihipertensivo

Dosis Actuales Subóptimas:

• Enalapril 5 mg/día (medio comprimido de 10 mg): Esta dosis es extremadamente baja y no proporciona protección renal ni cardiovascular adecuada 5, 1
• Los IECA deben administrarse en las dosis máximas aprobadas y toleradas para lograr los beneficios demostrados en ensayos clínicos 5
• Para enalapril, la dosis objetivo es 10-20 mg dos veces al día 5, 1

Ajustes Recomendados:

• Aumentar enalapril gradualmente hasta 10 mg dos veces al día, monitorizando creatinina y potasio a las 2-4 semanas después de cada incremento 5, 1
• Continuar el tratamiento a menos que la creatinina sérica aumente >30% dentro de las 4 semanas posteriores al inicio o aumento de dosis 5, 1
• El atenolol requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal: reducir 50% si ClCr 15-35 mL/min, reducir 75% si ClCr <15 mL/min 1, 6
• Con BUN 21 mg/dL y urea 45 mg/dL (valores limítrofes), el atenolol 25 mg/día (medio comprimido) puede ser apropiado, pero considerar cambio a betabloqueantes que no requieren ajuste renal como carvedilol o bisoprolol 5, 1

3. Manejo del Hipotiroidismo

• Levotiroxina 50 mcg/día (medio comprimido de 100 mcg): Esta dosis puede ser apropiada para un paciente de 75 años, pero debe evaluarse con TSH y T4 libre 7
• El hipotiroidismo no tratado o subtratado se asocia con progresión reversible de insuficiencia renal 8
• La suplementación adecuada con levotiroxina puede retrasar la progresión de la insuficiencia renal y prevenir enfermedad renal terminal 8
• El hipotiroidismo frecuentemente se acompaña de hipertensión, y el tratamiento puede normalizar la presión arterial en algunos pacientes 9
• Administrar levotiroxina en ayunas, 30-60 minutos antes del desayuno, con un vaso completo de agua 7
• No tomar dentro de las 4 horas de suplementos de hierro, calcio o antiácidos 7

Plan de Acción Específico

Cambios Inmediatos (Semana 1):

1. Suspender celecoxib completamente 2, 3
2. Reducir paracetamol a 500 mg cada 8 horas (1500 mg/día) como primera línea para dolor leve-moderado en paciente con función renal comprometida 2
3. Verificar niveles de TSH, T4 libre, creatinina sérica, BUN, potasio y presión arterial 5, 1, 8

Ajustes a 2-4 Semanas:

1. Aumentar enalapril a 10 mg una vez al día (si creatinina y potasio estables) 5, 1
2. Repetir creatinina sérica y potasio 5, 1
3. Ajustar levotiroxina según resultados de TSH (objetivo: TSH 0.5-2.5 mIU/L en ancianos) 8

Ajustes a 4-8 Semanas:

1. Aumentar enalapril a 10 mg dos veces al día (si tolerado y creatinina no aumentó >30%) 5, 1
2. Considerar cambio de atenolol a carvedilol 3.125 mg dos veces al día o bisoprolol 2.5 mg una vez al día (no requieren ajuste renal) 5, 1
3. Repetir creatinina sérica, potasio y presión arterial 5, 1

Monitoreo Continuo:

• Presión arterial objetivo: <130/80 mmHg en paciente con enfermedad renal crónica 5, 1
• Creatinina y potasio cada 3 meses una vez estabilizado 5, 1
• TSH cada 6-12 meses una vez estabilizado 8
• Vigilar signos de hiperpotasemia (debilidad muscular, arritmias) 5, 1
• Vigilar signos de hipotiroidismo persistente (fatiga, intolerancia al frío, estreñimiento) 7, 8

Advertencias Críticas

Combinaciones Prohibidas:

• Nunca combinar IECA + ARA II + inhibidor directo de renina en pacientes con enfermedad renal crónica 5, 1
• Evitar AINEs (incluyendo celecoxib) en pacientes con insuficiencia renal 2, 3

Factores de Riesgo para Nefrotoxicidad:

• Insuficiencia renal preexistente (presente en este paciente) 2, 3, 4
• Administración concomitante de otros nefrotóxicos (AINEs + IECA + betabloqueante) 2, 3, 4
• Depleción de volumen 3, 4
• Edad avanzada (75 años) 2, 6, 3

Cuándo Reducir o Suspender IECA:

• Creatinina aumenta >30% en 4 semanas 5, 1
• Hipotensión sintomática 5, 1
• Hiperpotasemia no controlada a pesar de tratamiento médico 5, 1
• Para reducir síntomas urémicos en insuficiencia renal avanzada (TFGe <15 mL/min/1.73 m²) 5, 1

Manejo de Hiperpotasemia:

• La hiperpotasemia asociada con IECA frecuentemente puede manejarse con medidas para reducir el potasio sérico en lugar de disminuir la dosis o suspender el IECA 5, 1
• Restricción dietética de potasio, resinas de intercambio iónico, o diuréticos pueden ser útiles 5, 1

Consideraciones Adicionales

• La hidratación con solución salina antes de la exposición a nefrotóxicos ha mostrado el beneficio más consistente para prevención de nefrotoxicidad 4
• Monitorear función renal estrechamente para detectar signos de lesión renal potencial poco después de iniciar tratamiento, especialmente en poblaciones de alto riesgo 2, 3
• El tratamiento del hipotiroidismo puede desenmascarar o mejorar la hipertensión, requiriendo ajuste de antihipertensivos 8, 9
• En pacientes ancianos con presión arterial sistólica <120 mmHg, el beneficio del tratamiento intensivo puede ser menor 6