What are the indications for a blood transfusion?

Indications de la transfusion sanguine

La transfusion de globules rouges est indiquée lorsque l'hémoglobine est inférieure à 7 g/dL chez les patients hémodynamiquement stables, avec des seuils plus élevés (8 g/dL) pour les patients avec cardiopathie ischémique active ou syndrome coronarien aigu. 1, 2

Indications absolues (Niveau 1)

Choc hémorragique et hémorragie active

• La transfusion est toujours indiquée en présence de choc hémorragique, indépendamment du taux d'hémoglobine 1, 3
• En cas d'hémorragie aiguë avec instabilité hémodynamique ou signes d'hypoxie tissulaire, la transfusion doit être initiée immédiatement 1
• Pour les hémorragies massives, administrer les produits sanguins selon un ratio 1:1:1 (globules rouges:plasma:plaquettes) 3

Stratégie restrictive vs libérale

Patients hémodynamiquement stables

• Une stratégie restrictive (transfuser quand Hb < 7 g/dL) est aussi efficace qu'une stratégie libérale (transfuser quand Hb < 10 g/dL) chez la plupart des patients critiques 1, 2
• Cette approche restrictive s'applique aux patients sous ventilation mécanique, aux traumatisés réanimés, et aux patients avec cardiopathie stable 1
• Les données de 45 essais randomisés avec 20 599 participants confirment que les seuils restrictifs n'affectent pas négativement les résultats cliniques 2

Seuils spécifiques selon le contexte clinique

Contexte périopératoire

• Chirurgie cardiaque: considérer la transfusion à Hb < 7,5 g/dL 1, 2
• Chirurgie orthopédique: considérer la transfusion à Hb < 8 g/dL 1, 2
• Perte sanguine significative (≥1500 mL): indication de transfusion indépendamment de l'hémoglobine 1
• En chirurgie élective non cardiaque avec Hb préopératoire > 10 à ≤ 13 g/dL et risque élevé de perte sanguine: la transfusion peut réduire le besoin transfusionnel allogénique 4

Cardiopathie ischémique et syndrome coronarien aigu

• Transfuser à Hb < 8 g/dL chez les patients avec cardiopathie préexistante ou syndrome coronarien aigu 1, 2
• L'exception à la stratégie restrictive concerne spécifiquement l'ischémie myocardique active 1
• Les patients avec syndrome coronarien aigu et anémie (Hb < 8 g/dL) à l'admission peuvent bénéficier de la transfusion 1

Patients pédiatriques

• Enfants gravement malades hémodynamiquement stables: transfuser à Hb < 7 g/dL 2
• Cardiopathie congénitale réparée (biventricule): seuil de 7 g/dL 2
• Palliation univentriculaire: seuil de 9 g/dL 2
• Cardiopathie congénitale non corrigée: seuil de 7 à 9 g/dL 2

Principes de décision transfusionnelle

Ne jamais utiliser l'hémoglobine comme seul critère

• La décision de transfuser doit intégrer le statut volémique, les signes de choc, la durée et l'étendue de l'anémie, et les paramètres cardiopulmonaires 1
• Évaluer les signes d'ischémie organique: modifications du segment ST, saturation en oxygène, débit urinaire, lactate sérique 1
• Surveiller la perte sanguine active (champ opératoire, drains, compresses, aspiration) 1

Facteurs de risque nécessitant une approche moins restrictive

• Réserve cardiopulmonaire limitée 1
• Consommation élevée d'oxygène 1
• Hémorragie active ou anticipée (débit et ampleur) 1
• Anémie aiguë plutôt que chronique 1

Modalités d'administration

Transfusion unitaire

• En l'absence d'hémorragie aiguë, transfuser une unité à la fois et réévaluer 1
• Cette approche évite la sur-transfusion et ses complications associées 1

Contre-indications relatives

• Hb > 10 g/dL: la transfusion est rarement nécessaire 1
• Ne pas utiliser la transfusion pour expansion volémique si la capacité de transport d'oxygène est adéquate 1
• Privilégier les thérapies alternatives avec moins de risques lorsque disponibles 1

Pièges à éviter

Erreurs fréquentes

• Ne jamais transfuser uniquement sur la base d'un "seuil" d'hémoglobine sans évaluation clinique globale 1
• Éviter l'administration excessive de cristalloïdes en cas d'hémorragie massive, car cela provoque une coagulopathie de dilution 3
• Ne pas transfuser les patients avec fièvre avant investigation, sauf en cas d'hémorragie mettant en jeu le pronostic vital 5
• La transfusion ne doit pas être considérée comme méthode absolue pour améliorer la consommation d'oxygène tissulaire chez les patients critiques 1

Surveillance obligatoire

• Mesurer l'hémoglobine ou l'hématocrite lors de perte sanguine significative ou de signes d'ischémie organique 1
• Surveiller l'hémoglobine hebdomadairement après initiation ou ajustement jusqu'à stabilisation 4
• Évaluer le statut martial avant et pendant le traitement; administrer du fer supplémentaire si ferritine < 100 mcg/L ou saturation de la transferrine < 20% 4