Segurança Hepática da Clozapina e Tranilcipromina
Clozapina
A clozapina apresenta risco hepatotóxico significativo, com elevações de transaminases hepáticas ocorrendo em até 60% dos pacientes, sendo que 15-30% desenvolvem elevações de 2-3 vezes acima do normal, e casos raros mas graves de hepatotoxicidade fulminante fatal foram documentados. 1, 2
Perfil de Hepatotoxicidade
- Elevações assintomáticas de enzimas hepáticas ocorrem em 30-50% dos pacientes tratados com clozapina, geralmente sem significância clínica 2
- Hepatotoxicidade grave pode ocorrer mesmo com doses baixas a moderadas de clozapina, incluindo insuficiência hepática fulminante com envolvimento de múltiplos órgãos 1
- Casos fatais de hepatite fulminante foram reportados em pelo menos três pacientes recebendo clozapina 2
- O mecanismo da hepatotoxicidade induzida por clozapina permanece desconhecido 2
Monitoramento Recomendado
Apesar da frequência significativa de alterações hepáticas, a maioria das diretrizes de tratamento não fornece recomendações claras sobre monitoramento rotineiro de testes de função hepática. 1
Entretanto, baseado nas evidências de segurança:
- Testes de função hepática devem ser obtidos antes de iniciar clozapina 3
- Monitoramento periódico é prudente, especialmente nos primeiros meses de tratamento quando a hepatotoxicidade pode se manifestar 1, 2
- Laxativos profiláticos são sugeridos para pacientes em uso de clozapina devido ao risco de constipação 3
Considerações Importantes
- A clozapina possui alta atividade anticolinérgica central, o que pode contribuir para efeitos adversos 3
- Apesar dos riscos, a clozapina demonstrou a menor mortalidade entre todos os antipsicóticos em dois grandes estudos epidemiológicos, principalmente devido ao seu grande efeito na redução do risco de suicídio 4
- A clozapina é segura e geralmente bem tolerada quando usada adequadamente, mas requer vigilância 3
Tranilcipromina
A tranilcipromina, como inibidor da monoamina oxidase (IMAO), não possui evidências diretas de hepatotoxicidade significativa nas diretrizes disponíveis, porém apresenta contraindicações importantes relacionadas a interações medicamentosas que podem afetar o metabolismo hepático.
Perfil de Segurança Hepática
- Não há relação clara demonstrada entre níveis plasmáticos e eficácia clínica para tranilcipromina, o que limita o monitoramento terapêutico 3
- Casos raros de lesão hepática grave foram reportados com orlistat (não tranilcipromina), mas não há evidências específicas de hepatotoxicidade com IMAOs nas diretrizes revisadas 3
Contraindicações Críticas
A tranilcipromina é CONTRAINDICADA em combinação com múltiplos medicamentos devido ao risco de síndrome serotoninérgica e outras interações graves:
- Fentermina e combinações contendo fentermina são contraindicadas com IMAOs 3
- Todos os agentes serotoninérgicos devem ser evitados em combinação com IMAOs, incluindo ISRSs, ISRNs, antidepressivos tricíclicos, tramadol, meperidina, metadona, fentanil, dextrometorfano 3
- Intervalo mínimo de 14 dias deve ser respeitado entre a descontinuação de um IMAO e o início de outro agente serotoninérgico 3
Síndrome Serotoninérgica
A síndrome serotoninérgica é uma complicação potencialmente fatal que pode ocorrer com IMAOs:
- Sintomas surgem em 24-48 horas após combinação de medicamentos 3
- Manifestações incluem: alterações do estado mental (confusão, agitação), hiperatividade neuromuscular (tremores, clônus, hiperreflexia), hiperatividade autonômica (hipertensão, taquicardia, diaforese) 3
- Sintomas avançados: febre, convulsões, arritmias, inconsciência, podendo levar a fatalidades 3
- Tratamento: descontinuação imediata de todos os agentes serotoninérgicos e cuidados de suporte hospitalar com monitoramento cardíaco contínuo 3
Recomendações Práticas
- Evitar combinações com outros serotoninérgicos, incluindo medicamentos de venda livre (erva de São João, L-triptofano, pílulas dietéticas) e drogas ilícitas 3
- Cautela extrema ao combinar dois ou mais agentes serotoninérgicos não-IMAO, iniciando com doses baixas e aumentando lentamente 3
- Monitoramento rigoroso nas primeiras 24-48 horas após mudanças de dose 3
Comparação de Segurança Hepática
A clozapina apresenta risco hepatotóxico documentado e clinicamente significativo, enquanto a tranilcipromina não possui evidências diretas de hepatotoxicidade nas diretrizes, mas requer vigilância rigorosa para interações medicamentosas potencialmente fatais. 1, 2, 3
Para clozapina, o monitoramento hepático é prudente apesar da falta de protocolos padronizados. Para tranilcipromina, o foco principal da segurança está na prevenção de interações medicamentosas graves, particularmente síndrome serotoninérgica.