Necesidad de Terapia Farmacológica para Epilepsia en Remisión
En pacientes con epilepsia en remisión prolongada (≥2 años sin crisis), la decisión de continuar o suspender los fármacos antiepilépticos debe basarse en el balance entre el riesgo de recurrencia (aproximadamente 30% a 2 años) versus los efectos adversos continuos del tratamiento, reconociendo que aproximadamente 20% de los pacientes que recaen tras la suspensión pueden no recuperar el control con la reinstauración del tratamiento. 1
Evidencia sobre Remisión y Suspensión de Tratamiento
Probabilidad de Remisión Terminal
Aproximadamente 50% de los pacientes con epilepsia logran remisión terminal (es decir, libres de crisis sin medicamentos), y casi la mitad de los pacientes con epilepsia no tratada permanecen libres de crisis por más de 5 años. 2
La probabilidad de permanecer libre de crisis después de la suspensión del tratamiento es aproximadamente 70% a los 2 años. 2
En epilepsias de inicio en la edad adulta, aproximadamente la mitad de los individuos que han estado libres de crisis por un período prolongado (dos años o más) con medicamentos antiepilépticos permanecerán en remisión cuando se discontinúe la terapia farmacológica. 1
Riesgos de la Continuación Innecesaria
Una fracción sustancial de pacientes en tratamiento crónico con fármacos antiepilépticos puede estar expuesta a efectos adversos clínicamente relevantes. 2
Las desventajas de continuar el tratamiento indefinidamente incluyen el riesgo teratogénico, interacciones medicamentosas, y la preocupación de que los fármacos antiepilépticos puedan ser innecesarios. 2
Los fármacos antiepilépticos son efectivos para suprimir las crisis pero no alteran el proceso de la enfermedad, tienen un perfil de tolerabilidad subóptimo y pueden ser teratogénicos. 3
Riesgos de la Suspensión
El riesgo más significativo es que aproximadamente 20% de los individuos cuyas crisis recurrieron después de la suspensión de los fármacos antiepilépticos pueden no recuperar fácilmente el control de las crisis con la reinstauración de la terapia farmacológica. 1
La recaída de las crisis puede tener consecuencias psicosociales adversas importantes y también puede conllevar un riesgo de morbilidad y mortalidad. 1
Aunque diferentes combinaciones de factores se consideran que afectan el riesgo de recaída, la predicción del resultado individual antes de la suspensión permanece incierta. 2
Algoritmo de Decisión para Suspensión de Tratamiento
Criterios para Considerar la Suspensión
Período de remisión: Mínimo 2 años libre de crisis con medicación. 2, 1
Evaluar factores de riesgo de recurrencia:
Evaluar beneficios potenciales de la suspensión:
Consideraciones Sociales y Personales Críticas
Licencia de conducir: La recurrencia de crisis puede resultar en pérdida de privilegios de conducción. 2
Empleo: Evaluar si las crisis recurrentes comprometerían la seguridad laboral o el desempeño. 2
Actividades de ocio: Considerar actividades de riesgo (natación, escalada, etc.). 2
Factores emocionales y personales: El impacto psicológico de una recaída en un paciente que se considera curado. 2, 5
Alternativas a la Suspensión Completa
Cuando los efectos adversos son una preocupación pero el riesgo de recurrencia es alto, las opciones a discutir incluyen:
Reducción de dosis del tratamiento actual. 1
Sustitución con un fármaco antiepiléptico diferente con mejor perfil de tolerabilidad. 1
Continuación del tratamiento actual si los riesgos de suspensión superan los beneficios. 1
Trampas Comunes a Evitar
No individualizar la decisión: Aunque existen guías generales, la decisión final debe priorizar la preferencia del paciente bien informado sobre los riesgos y beneficios. 1
Suspensión abrupta: Los fármacos antiepilépticos no deben suspenderse abruptamente en pacientes en quienes el medicamento se administra para prevenir crisis mayores debido a la fuerte posibilidad de precipitar status epilepticus con hipoxia concomitante y amenaza para la vida. 6
No considerar el síndrome epiléptico específico: A diferencia de varias epilepsias con inicio en edad pediátrica, las epilepsias de inicio adulto típicamente no tienen un curso temporal que sea predeciblemente autolimitado en la gran mayoría de las personas. 1
Subestimar el impacto de la recurrencia: Aproximadamente 20% de los pacientes que recaen pueden no recuperar el control, lo cual es un riesgo permanente de morbilidad. 1
Recomendación Final Basada en Evidencia
Las decisiones de manejo deben priorizar la preferencia de la persona bien informada con epilepsia. 1 No existe evidencia de que el tratamiento continuado garantice la libertad permanente de crisis, y hasta 50% de los pacientes logran remisión terminal sin medicamentos. 2 Sin embargo, dado que 20% de los pacientes que recaen pueden no recuperar el control con la reinstauración del tratamiento, la suspensión debe reservarse para casos donde los beneficios (eliminación de efectos adversos, riesgo teratogénico) claramente superen los riesgos, y el paciente comprenda completamente las consecuencias potenciales. 1