What is the management of scleritis?

Manejo de la Escleritis

Enfoque Inicial y Diagnóstico Urgente

La escleritis requiere evaluación oftalmológica urgente con lámpara de hendidura para confirmar el diagnóstico y clasificar el subtipo (anterior difusa, anterior nodular, necrotizante o posterior), ya que el dolor severo, la inyección profunda y los cambios visuales indican una condición potencialmente amenazante para la visión que requiere tratamiento sistémico inmediato. 1, 2

Diferenciación Crítica de Episcleritis

• La escleritis se presenta con dolor severo (a menudo descrito como dolor profundo y penetrante), apariencia "turbia" o descolorida de la esclera, y puede causar alteraciones visuales, mientras que la episcleritis es relativamente indolora con hiperemia superficial 3
• Cualquier sospecha de escleritis (dolor severo, inyección profunda, cambios en la visión) requiere derivación oftalmológica urgente 4
• La posibilidad de progresión a pérdida de visión debe motivar derivación urgente a un oftalmólogo con experiencia en el manejo de inflamación ocular 3

Tratamiento de Primera Línea: Escleritis Anterior No Necrotizante

El American College of Rheumatology recomienda iniciar con AINEs orales como terapia inicial para escleritis anterior no necrotizante, y agregar corticosteroides orales si los AINEs fallan después de 1-2 semanas o si la enfermedad es moderada a severa en la presentación. 1

Régimen Específico de AINEs

• Los AINEs orales son agentes de primera línea ampliamente utilizados y efectivos 2, 5, 6
• El celecoxib (inhibidor selectivo de COX-2) ha demostrado mejoría clínica significativa en 22 de 24 pacientes con escleritis anterior difusa dentro de un promedio de 5 días, con dosis de 200-800 mg/día en dosis divididas, dependiendo del grado de malestar y severidad clínica 7
• Debido a su potencia antiinflamatoria y baja tasa de efectos secundarios gastrointestinales comparado con otros AINEs, el celecoxib representa una alternativa efectiva antes del tratamiento inmunosupresor sistémico 7

Corticosteroides Sistémicos

• Si los AINEs fallan o la enfermedad es moderada a severa, agregar prednisona oral con un esquema de reducción gradual durante 6-8 semanas basado en la respuesta clínica 1
• Los corticosteroides siguen siendo el pilar del tratamiento a corto plazo de la escleritis 5, 6

Tratamiento de Escleritis Necrotizante o Refractaria

Para escleritis necrotizante o casos refractarios, se requieren corticosteroides sistémicos inmediatos más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs), con prednisona oral en dosis altas (1 mg/kg/día) o metilprednisolona IV para casos severos, e inicio concurrente de terapia inmunomoduladora ahorradora de esteroides. 1

Agentes Inmunomoduladores Convencionales

• Metotrexato, micofenolato de mofetilo o azatioprina deben iniciarse concurrentemente como terapia ahorradora de esteroides 1, 2
• Estos agentes son útiles en casos con respuesta inadecuada o falla para proporcionar control a largo plazo de la inflamación y prevenir recurrencia de escleritis 5
• Los inhibidores de calcineurina (tacrolimus o ciclosporina) también son opciones, aunque el tacrolimus es mejor tolerado 2, 6

Terapia Biológica para Casos Refractarios

Los agentes anti-TNF, como infliximab o adalimumab, están recomendados cuando los DMARDs convencionales fallan o para escleritis necrotizante severa. 1, 8

Régimen de Anti-TNF

• Infliximab: 5 mg/kg IV en las semanas 0,2,6, luego cada 8 semanas 1
• Adalimumab: 40 mg subcutáneo cada 2 semanas 1
• En casos refractarios, el tratamiento con agentes biológicos anti-TNF (infliximab y adalimumab) ahora está recomendado 8
• La evidencia sugiere que rituximab puede ser una opción efectiva, y se necesitan más estudios para investigar el papel potencial de gevokizumab, tocilizumab, abatacept, tofacitinib o gel de ACTH 8

Monitoreo y Coordinación de Atención

Se requiere coordinación estrecha entre oftalmología y reumatología/medicina interna, con seguimiento oftalmológico regular cada 1-2 semanas durante la fase aguda, luego mensualmente durante la terapia de mantenimiento. 1

• El objetivo es la supresión completa de la inflamación para prevenir daño estructural irreversible 2, 5
• La escleritis puede ser el primer indicador de una vasculitis reumatoide subyacente, requiriendo cooperación estrecha entre especialistas 8

Investigación de Enfermedad Sistémica Subyacente

• La artritis reumatoide sigue siendo la enfermedad reumática sistémica asociada más común y la asociación sistémica más frecuente de escleritis 5
• La granulomatosis con poliangeítis es la causa más común de escleritis asociada a vasculitis 5
• La artritis reumatoide representa del 8% al 15% de los casos de escleritis, y el 2% de los pacientes con AR desarrollarán escleritis 8
• Una historia meticulosa, examen ocular detallado y un conjunto dirigido de investigaciones con un enfoque multidisciplinario para encontrar cualquier enfermedad sistémica subyacente son cruciales 5

Errores Comunes a Evitar

• No confundir escleritis con episcleritis: la presencia de dolor severo debe inmediatamente generar preocupación por escleritis 4
• No depender solo de corticosteroides para manejo a largo plazo: la remisión libre de esteroides es el objetivo del tratamiento 2, 5
• No retrasar la derivación oftalmológica: la escleritis puede progresar rápidamente a pérdida de visión 3
• No usar terapia tópica sola: la escleritis requiere tratamiento sistémico, a diferencia de la episcleritis 2, 5