What to do for polyuria, polydipsia, and dry mouth?

Conduite à tenir devant polyurie, polydypsie et sécheresse buccale

La première étape essentielle consiste à mesurer la glycémie à jeun et l'HbA1c pour exclure un diabète sucré non contrôlé, qui représente la cause la plus fréquente de cette triade symptomatique.

Évaluation diagnostique initiale

Examens de laboratoire prioritaires

La démarche diagnostique doit débuter par des analyses sanguines ciblées :

• Glycémie à jeun et HbA1c : Une glycémie ≥1,26 g/L (7,0 mmol/L) à deux reprises ou une glycémie ≥2 g/L (11,1 mmol/L) en présence de symptômes (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée) confirme le diagnostic de diabète sucré 1
• Ionogramme complet avec fonction rénale : Pour évaluer les électrolytes, la créatinine et détecter une insuffisance rénale chronique 1, 2
• Fonction thyroïdienne : TSH et T4 libre, car l'hyperthyroïdie ou l'hypothyroïdie sévère peuvent causer ces symptômes 1
• Calcémie : L'hypercalcémie peut induire une polyurie 1
• Bandelette urinaire : Recherche de glucosurie, protéinurie et hématurie 1, 2

Quantification de la polyurie

Demandez au patient de compléter un calendrier mictionnel sur 3 jours pour documenter le volume urinaire total sur 24 heures et identifier une polyurie nocturne 1, 2. La polyurie est définie comme un débit urinaire >3 L/jour chez l'adulte 3. Une polyurie nocturne représente >33% du volume urinaire total sur 24 heures produit pendant la période de sommeil 1, 2.

Algorithme diagnostique selon les résultats

Si hyperglycémie confirmée (≥2 g/L avec symptômes ou ≥1,26 g/L à jeun)

Chez les patients présentant une hyperglycémie marquée (glycémie ≥250 mg/dL [13,9 mmol/L], HbA1c ≥8,5%) avec symptômes de polyurie, polydipsie et perte de poids, initiez immédiatement l'insulinothérapie en association avec la metformine 1. Cette présentation suggère un diabète avec déficit insulinique sévère nécessitant une correction rapide 1.

Pour les patients avec acidocétose diabétique ou état hyperosmolaire hyperglycémique, l'insuline intraveineuse ou sous-cutanée est le traitement de choix pour corriger rapidement l'hyperglycémie et les anomalies métaboliques 1.

Si glycémie normale : Recherche d'un diabète insipide

Lorsque l'hyperglycémie est exclue, suspectez un diabète insipide (central ou néphrogénique) ou une polydipsie primaire 2, 4.

Test de restriction hydrique

Ce test permet de différencier les causes de polyurie avec glycémie normale :

• Diabète insipide central : Déficit en sécrétion de vasopressine 4, 5
• Diabète insipide néphrogénique : Résistance rénale à la vasopressine 4, 5
• Polydipsie primaire : Apport hydrique excessif 4, 5

L'administration de desmopressine après le test de restriction hydrique permet de distinguer le diabète insipide central (réponse positive avec normalisation de la densité urinaire) du diabète insipide néphrogénique (absence de réponse) 4, 6.

Examens complémentaires si diabète insipide suspecté

• IRM cérébrale : Recherche de lésions hypothalamo-hypophysaires (germinome, craniopharyngiome, histiocytose à cellules de Langerhans) dans le diabète insipide central 5
• Tests génétiques : Pour les gènes AVPR2 et AQP2 en cas de suspicion de diabète insipide néphrogénique, particulièrement chez les femmes symptomatiques 2

Évaluation de la sécheresse buccale

La xérostomie (sécheresse buccale) nécessite une évaluation spécifique :

• Recherchez des maladies auto-immunes affectant les glandes salivaires (syndrome de Sjögren), le diabète sucré ou l'insuffisance rénale chronique 1
• Revoyez les médicaments : Les diurétiques, inhibiteurs calciques, lithium et AINS peuvent causer une xérostomie 1
• Examinez la cavité buccale : Recherchez une réduction de la salivation, des signes de sclérodermie 1

Conditions "SCREeN" à rechercher systématiquement

Interrogez spécifiquement sur les antécédents de 1 :

• Sommeil : Apnée obstructive du sommeil, insomnie, syndrome des jambes sans repos
• Cardiovasculaire : Hypertension artérielle, insuffisance cardiaque congestive
• Rénal : Insuffisance rénale chronique
• Endocrinien : Diabète sucré, dysthyroïdie, diabète insipide
• Neurologique : Toute maladie neurologique peut être pertinente

Pièges à éviter

Ne présumez jamais du diagnostic basé uniquement sur les symptômes : La polyurie, polydipsie et polyphagie peuvent survenir tant dans le diabète sucré que dans le diabète insipide 2. Une densité urinaire basse (<1,010) chez un patient diabétique avec glucosurie doit faire suspecter un diabète insipide concomitant 6.

N'administrez pas de desmopressine sans diagnostic confirmé : La desmopressine est inefficace et non indiquée dans le diabète insipide néphrogénique 2. Son utilisation inappropriée peut entraîner une intoxication hydrique et une hyponatrémie, particulièrement si les apports hydriques ne sont pas strictement limités 7.

Traitement selon l'étiologie

Diabète sucré

• Diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué : Metformine en première intention avec modifications du mode de vie 1
• Hyperglycémie sévère symptomatique : Insuline basale immédiate avec metformine 1

Diabète insipide central confirmé

Initiez la desmopressine par voie orale (comprimés orodispersibles 120-240 μg par dose) 7. Ajustez la dose pour obtenir un rythme diurne adéquat du bilan hydrique, avec surveillance intermittente du volume urinaire 7. Limitez strictement les apports hydriques du soir à ≤200 ml sans boire jusqu'au matin pour prévenir l'intoxication hydrique et l'hyponatrémie 7.

Xérostomie

Pour tous les patients avec sécheresse buccale 1 :

• Modifications alimentaires : Évitez les aliments croquants, épicés, acides ou chauds
• Mesures topiques : Substituts salivaires, bains de bouche hydratants, gommes sans sucre
• Si modérée à sévère : Prednisone 20-40 mg/jour pendant 2-4 semaines puis décroissance progressive, ou sialagogues systémiques (cévimeline ou pilocarpine) 1
• Référence en rhumatologie et dentisterie : La xérostomie sévère non traitée peut entraîner des caries dentaires et la perte des dents 1

Orientation spécialisée

Référez systématiquement en endocrinologie pour tout cas suspecté ou confirmé d'hypophysite, hypothyroïdie primaire, hyperthyroïdie, thyroïdite, diabète de type 1 et toutes les endocrinopathies rares 1.