Does intraperitoneal antibiotic therapy increase efficacy compared to systemic administration?

Antibioticoterapia Intraperitoneal versus Sistémica: Eficácia e Taxa de Resposta

A antibioticoterapia intraperitoneal não demonstra aumento de eficácia ou taxa de resposta superior à via sistêmica para prevenção de infecções do sítio cirúrgico ou tratamento de infecções intra-abdominais, e não deve ser utilizada rotineiramente na prática clínica. 1

Evidência de Diretrizes para Prevenção de Infecção

Dados insuficientes para suportar uso intraperitoneal:

• As diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) de 2020 estabelecem claramente que existem dados insuficientes para suportar o papel da irrigação intraperitoneal com antibióticos na prevenção de infecções do sítio cirúrgico (Grau de Recomendação 2B). 1
• Embora a irrigação intraoperatória com soluções antibióticas tenha sido sugerida como benéfica, nenhum resultado baseado em evidências foi disponibilizado. 1
• A eficácia da lavagem intra-abdominal com soluções antibióticas permanece controversa. 1

Preocupações de Segurança e Efeitos Adversos

Riscos potenciais da via intraperitoneal:

• Formação aumentada de aderências: Estudos experimentais demonstraram que o uso de soluções antibióticas foi associado a escores de Zühlke mais elevados e maior formação de aderências comparado à solução salina (P < 0.001). 1
• Dor pós-operatória: Desconforto ou dor durante a administração foi o evento adverso mais frequentemente relatado, especialmente com oxitetraciclina. 1
• Seleção de bactérias resistentes: A administração intraperitoneal pode contribuir para resistência bacteriana. 1
• Toxicidade tecidual: Preocupações sobre efeitos tóxicos locais permanecem sem resolução adequada. 1

Dados de Mortalidade em Estudos Experimentais

Evidência de maior mortalidade:

• Em modelo experimental de peritonite, o uso de soluções antibióticas foi associado a 3% de mortalidade no tratamento de peritonite, enquanto solução salina a 37°C demonstrou 0% de mortalidade (P < 0.001). 1
• A solução salina apresentou baixa formação de aderências e altas taxas de sobrevivência. 1

Revisão Sistemática sobre Segurança

Perfil de segurança limitado:

• Uma revisão sistemática incluindo 29 ensaios clínicos randomizados e 50 estudos observacionais analisou a administração intraperitoneal perioperatória de agentes antibacterianos. 1
• Limitação crítica: Em 43% dos artigos incluídos, eventos adversos não foram reportados, e 41% especificaram que não houve eventos adversos relacionados. 1
• Esta ausência de dados de segurança em quase metade dos estudos impede conclusões definitivas sobre segurança. 1

Via Sistêmica: Recomendação Padrão

Antibioticoterapia sistêmica permanece o padrão:

• Para infecções intra-abdominais complicadas com controle adequado da fonte, um curso curto de antibioticoterapia sistêmica (3-5 dias) é sempre recomendado. 1, 2
• Em pacientes criticamente enfermos, a terapia antimicrobiana sistêmica deve ser iniciada o mais rápido possível. 1, 2
• O regime empírico deve ser baseado na condição clínica do paciente, risco individual para patógenos resistentes e epidemiologia local de resistência. 1, 2

Contexto Oncológico: Exceção Específica

Quimioterapia intraperitoneal em câncer gástrico:

• A via intraperitoneal tem aplicação específica em quimioterapia para metástases peritoneais de câncer gástrico, não em antibioticoterapia para infecções. 1
• Esta é uma indicação completamente diferente e não deve ser extrapolada para tratamento de infecções. 1

Evidência de Pesquisa Clínica Limitada

Estudos clínicos com resultados mistos:

• Um estudo de 1976 reportou 96.7% de resposta clínica satisfatória com cefalotina intraperitoneal a 1% em 210 pacientes com peritonite bacteriana comprovada. 3
• Porém, este estudo é extremamente antigo (1976) e não reflete práticas modernas ou padrões metodológicos atuais. 3
• Um estudo de 2018 em cateteres de diálise peritoneal mostrou eficácia similar entre cefazolina intraperitoneal e intravenosa para prevenção de infecções relacionadas ao cateter. 4
• Importante: Este contexto (diálise peritoneal) é fundamentalmente diferente de infecções intra-abdominais cirúrgicas. 4

Armadilhas Comuns a Evitar

Não confundir contextos clínicos:

• Não extrapolar dados de quimioterapia intraperitoneal oncológica para antibioticoterapia de infecções. 1
• Não aplicar resultados de estudos em diálise peritoneal para infecções cirúrgicas intra-abdominais. 4
• Não utilizar irrigação com soluções antissépticas (clorexidina, iodo), que foram associadas a mortalidade de 55-80%. 1

Recomendação Prática Final

Algoritmo de decisão:

• Para prevenção de infecção do sítio cirúrgico: Utilizar antibioticoprofilaxia sistêmica pré-operatória conforme protocolos estabelecidos; não adicionar antibióticos intraperitoneais. 1
• Para infecções intra-abdominais complicadas: Iniciar antibioticoterapia sistêmica empírica imediatamente, realizar controle adequado da fonte cirúrgica, e manter antibióticos sistêmicos por 3-5 dias. 1, 2
• Para irrigação intraoperatória: Se necessária, utilizar solução salina a 37°C, não soluções antibióticas ou antissépticas. 1
• Reavaliar a terapia antimicrobiana após cirurgia baseado nos achados intraoperatórios para decidir se deve continuar, descontinuar ou desescalar. 1, 2