Antibioticoterapia Intraperitoneal versus Sistémica na Peritonite Associada à Diálise Peritoneal
A antibioticoterapia intraperitoneal é a via de administração preferencial e padrão-ouro para o tratamento da peritonite associada à diálise peritoneal, demonstrando taxas de resposta superiores à via sistêmica isolada. 1, 2
Via de Administração Recomendada
A administração intraperitoneal de antibióticos é a primeira linha de tratamento para peritonite relacionada à diálise peritoneal. 3 Esta recomendação baseia-se em:
- Concentrações terapêuticas locais superiores: A via intraperitoneal permite atingir concentrações antibióticas elevadas diretamente no local da infecção, superiores às obtidas por via sistêmica 4, 3
- Absorção sistêmica adequada: Aproximadamente 60% de uma dose intraperitoneal de vancomicina é absorvida sistemicamente em 6 horas, proporcionando tanto efeito local quanto sistêmico 4
- Eficácia comprovada: Estudos demonstram taxas de sucesso de 77,2% com protocolos que incluem administração intraperitoneal 2
Evidência Comparativa: Intraperitoneal versus Sistêmica
Protocolo Sistêmico (Alternativa Válida)
Um estudo multicêntrico de 9 anos avaliou vancomicina intravenosa (15 mg/kg) combinada com ciprofloxacina oral (250 mg duas vezes ao dia) como primeira linha para peritonite em diálise peritoneal 2:
- Taxa de sucesso global: 77,2% (61,4% em primeira intenção + 15,8% após otimização) 2
- Vantagens: Administração mais simples, evita o incômodo da via intraperitoneal 2
- Limitações: Requer hospitalização em 52% dos casos, com média de 11 dias de internamento 2
Quando Considerar Via Sistêmica
A via sistêmica pode ser apropriada em situações específicas 5:
- Organismos resistentes: Necessidade de agentes mais novos (linezolid, daptomicina, quinupristin/dalfopristin) que podem ter dados limitados para administração intraperitoneal 5, 6
- Toxicidade de drogas: Preocupações com efeitos adversos locais em pacientes individuais 5
- Dificuldades de administração: Quando a via intraperitoneal não é viável 5
Protocolo Prático Recomendado
Terapia Empírica Inicial (Via Intraperitoneal Preferencial)
Para cobertura de Gram-positivos 3, 6:
- Vancomicina intraperitoneal como primeira escolha
- Alternativas: cefazolina (se sensibilidade local permitir)
Para cobertura de Gram-negativos 2, 5:
- Cefalosporina de terceira geração intraperitoneal
- Alternativa: aminoglicosídeo intraperitoneal
- Ciprofloxacina oral pode ser considerada (taxa de susceptibilidade de 96% para bacilos Gram-negativos) 2
Ajuste Conforme Cultura
Infecções por Gram-positivos 2:
- Continuar vancomicina por 3 semanas se sensível
- Todos os estafilococos coagulase-negativos foram sensíveis à vancomicina em estudos, versus 65% sensíveis a cefalosporinas de primeira geração 2
Infecções por Gram-negativos 2:
- Ciprofloxacina por 3 semanas
- Taxa de susceptibilidade: 96% para ciprofloxacina, 95% para ceftazidima 2
Considerações Especiais de Segurança
Preocupações com Via Intraperitoneal
Peritonite química: A administração intraperitoneal de vancomicina durante diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) pode resultar em síndrome de peritonite química, caracterizada por 4:
- Dialisato turvo isolado
- Dialisato turvo acompanhado de graus variáveis de dor abdominal e febre
- Síndrome geralmente autolimitada após descontinuação 4
Outros efeitos adversos locais 4:
- Dor e desconforto durante administração
- Necessidade de via intravenosa segura para evitar extravasamento
Monitoramento Necessário
- Níveis séricos de vancomicina: Repetir doses quando nível sérico esperado estiver abaixo de 12 mcg/mL 2
- Função renal: Monitorar em pacientes recebendo vancomicina e outros agentes potencialmente nefrotóxicos 4
- Contagem leucocitária: Monitoramento periódico devido ao risco de neutropenia reversível 4
Armadilhas Comuns a Evitar
Não extrapolar doses de CAPD para APD: Dados farmacocinéticos de pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua não devem ser automaticamente aplicados a pacientes em diálise peritoneal automatizada 3
Não ignorar microbiologia local: 35% dos estafilococos coagulase-negativos podem ser resistentes a cefalosporinas de primeira geração; conhecer padrões locais é essencial 2
Não usar monoterapia com fluoroquinolonas: Evitar devido à resistência crescente de B. fragilis 7
Não usar via intramuscular: Vancomicina é irritante ao tecido e causa dor, sensibilidade e necrose com injeção intramuscular 4