Solutés de Remplissage Recommandés
Les cristalloïdes balancés (comme le Ringer lactate ou le Plasma-Lyte) constituent le solutés de première ligne pour la réanimation liquidienne, avec une administration initiale d'au moins 30 mL/kg dans les 3 premières heures pour les patients septiques, en utilisant des bolus de 250-1000 mL répétés selon la réponse clinique. 1, 2
Type de Solutés : Cristalloïdes vs Colloïdes
Cristalloïdes Balancés - Premier Choix
Les cristalloïdes balancés (Ringer lactate, Plasma-Lyte) sont préférables au sérum physiologique 0,9% car ils réduisent le risque d'acidose métabolique hyperchlorémique et peuvent diminuer l'incidence d'insuffisance rénale aiguë 1, 2, 3
Les cristalloïdes représentent le choix initial pour tous les scénarios de réanimation : patients jeunes en bonne santé, patients avec pneumonie et instabilité hémodynamique, et patients âgés à risque de surcharge liquidienne 4
Le sérum physiologique 0,9% doit être évité comme soluté principal en raison du risque accru d'acidose hyperchlorémique et de progression de l'insuffisance rénale aiguë, particulièrement chez les patients septiques 2, 5
Colloïdes - Utilisation Limitée
L'albumine peut être considérée comme soluté de deuxième ligne lorsque des volumes importants de cristalloïdes sont nécessaires ou en cas de choc réfractaire, car elle peut réduire le volume total requis 6, 2, 7
Les solutions d'hydroxyéthylamidon (HES) sont formellement contre-indiquées car elles augmentent la mortalité et le risque d'insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse chez les patients septiques 4, 2, 8
Les dextrans et gélatines n'offrent pas d'avantage démontré sur la mortalité et comportent des risques d'anaphylaxie et de troubles de la coagulation 8, 9
Protocole d'Administration
Volume et Débit Initial
Pour les patients septiques : administrer au moins 30 mL/kg de cristalloïdes dans les 3 premières heures suivant la reconnaissance du sepsis 4, 1, 2
Technique de bolus répétés : 250-1000 mL administrés rapidement (en moins de 15 minutes), suivis d'une réévaluation clinique après chaque bolus 4, 1
Pour les patients âgés ou avec dysfonction cardiaque connue, utiliser des bolus plus petits de 250-500 mL sur 15-30 minutes avec réévaluation plus fréquente 6, 1
Cas Particulier : Patients avec Fraction d'Éjection Basse
Modifier l'approche standard en utilisant des bolus plus petits de 250-500 mL plutôt que le bolus standard de 30 mL/kg, avec réévaluation clinique après chaque administration 6
Envisager l'initiation précoce de vasopresseurs (noradrénaline) pour maintenir la perfusion tout en limitant l'administration liquidienne 6
Évaluation de la Réponse
Paramètres à Surveiller
Réévaluer après chaque bolus : pression artérielle systolique/moyenne, fréquence cardiaque, état mental, perfusion périphérique (temps de recoloration capillaire, température cutanée), débit urinaire (cible > 0,5 mL/kg/h) 1, 2
Utiliser des mesures dynamiques de réponse liquidienne (variation de pression pulsée, variation du volume d'éjection systolique) plutôt que des mesures statiques comme la PVC seule 4, 2
Si disponible, cibler une réduction du lactate sérique de 20% dans la première heure ou un lactate ≤ 1,5 mmol/L 4, 1
Critères d'Arrêt de la Réanimation Liquidienne
Arrêter l'administration liquidienne dans les situations suivantes :
Absence d'amélioration de la perfusion tissulaire en réponse au remplissage vasculaire 6, 1, 2
Apparition de signes de surcharge liquidienne : crépitants pulmonaires nouveaux ou augmentés, augmentation de la pression veineuse jugulaire, détérioration de la fonction pulmonaire 4, 6
Chez les patients à risque de surcharge (insuffisance cardiaque, personnes âgées), surveiller particulièrement l'apparition d'œdème périphérique et de désaturation 4, 6
Pièges Cliniques à Éviter
Ne pas retarder la réanimation par crainte de surcharge liquidienne - le retard augmente la mortalité, particulièrement dans les premières heures du sepsis 2
Ne pas se fier uniquement à la PVC pour guider la thérapie liquidienne car elle a une faible capacité prédictive de la réponse au remplissage 4, 2
Ne pas utiliser de dopamine à faible dose pour la protection rénale - cette pratique est inefficace 2
Exception importante : chez les patients avec traumatisme crânien, le sérum physiologique peut être préférable aux cristalloïdes balancés car ces derniers augmentent la mortalité dans cette population spécifique 5
Situations Cliniques Spécifiques
Brûlures Graves
Administrer 20 mL/kg de cristalloïdes dans la première heure pour les adultes avec surface corporelle brûlée ≥ 20% et les enfants avec ≥ 10% 4
Au-delà de 24 heures, l'albumine peut être utilisée pour maintenir la pression oncotique plasmatique 4, 7