What does the evidence say about the admission of individuals over 65 years of age to an Intensive Care Unit (ICU)?

Ingreso de Personas Mayores de 65 Años a la UCI

La edad cronológica sola NO debe utilizarse como criterio para denegar el ingreso a la UCI; la decisión debe basarse en la evaluación de fragilidad, estado funcional previo, comorbilidades específicas y severidad de la enfermedad aguda. 1, 2

Principio Fundamental

La edad por sí sola no es indicación para negar terapia agresiva. 1 Las guías de la World Society of Emergency Surgery (WSES) 2023 establecen claramente que las decisiones de admisión deben considerar múltiples factores más allá de la edad cronológica. 1

Evaluación Obligatoria al Ingreso

Debe realizarse una evaluación estructurada que incluya: 2

• Signos vitales al ingreso y mecanismo de lesión/severidad de enfermedad aguda 2
• Evaluación de fragilidad utilizando el Clinical Frailty Scale (CFS) en pacientes >65 años sin discapacidades estables de largo plazo 2
• Estado funcional previo mediante escalas como Activities of Daily Living (ADL) y el índice de Barthel 3
• Estado nutricional mediante evaluación global subjetiva 3
• Historia completa de comorbilidades y medicamentos 2
• Estado cognitivo previo 3

Criterios Específicos de Admisión a UCI

Para Neumonía Adquirida en Comunidad Severa

• CURB-65 ≥3 requiere hospitalización y evaluación para UCI, con mortalidad de 14.5% para score de 3 y 40-57% para scores de 4-5 2, 4
• Admisión directa a UCI está indicada para: 2, 4
  • Shock séptico que requiere vasopresores
  • Insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubación y ventilación mecánica

Para Sepsis

Los criterios de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad Torácica Americana (ATS) establecen admisión obligatoria a UCI para: 4

• Ventilación mecánica invasiva requerida 4
• Shock séptico que requiere vasopresores 4

Criterios menores (presencia de ≥3 indica considerar UCI): 4

• Frecuencia respiratoria ≥30 respiraciones/minuto
• Relación PaO2/FiO2 ≤250
• Infiltrados multilobares
• Confusión/desorientación de nueva aparición
• Uremia (BUN ≥20 mg/dl)
• Leucopenia (<4,000 células/mm³)
• Trombocitopenia (<100,000 células/mm³)
• Hipotermia (temperatura central <36°C)
• Hipotensión que requiere reanimación agresiva con líquidos

Para Trauma

• Activación temprana del protocolo de trauma en pacientes ≥55 años 2
• Utilizar scores como GTOS (Geriatric Trauma Outcome Score) o qEMAT para estratificación de riesgo 1

Factores Pronósticos Independientes de Mortalidad

El análisis de regresión logística ajustado por APACHE II y edad identifica como factores independientes asociados a mortalidad: 3

• Género masculino (OR: 2.46, IC 95%: 1.37-4.42) 3
• Desnutrición moderada (OR: 2.07, IC 95%: 1.09-3.94) 3
• Desnutrición severa (OR: 2.20, IC 95%: 1.06-4.59) 3
• ADL <6 (pérdida de independencia funcional) (OR: 2.35, IC 95%: 1.16-4.75) 3

Consideraciones Especiales para Pacientes Frágiles

Los pacientes con CFS ≥5 (fragilidad moderada a severa) requieren consideraciones especiales en las decisiones de cuidado crítico, pero esto no significa exclusión automática. 2 La fragilidad debe evaluarse como parte de una decisión multidisciplinaria que considere: 1

• Pronóstico de supervivencia fuera del entorno de cuidados agudos
• Recuperación de capacidad cognitiva suficiente para percibir beneficios del tratamiento
• Capacidad para reanudar actividades físicas
• Directivas anticipadas del paciente
• Participación del tomador de decisiones sustituto o representante de atención médica y familia

Resultados a Largo Plazo

La evidencia demuestra que los resultados funcionales a largo plazo pueden ser buenos: 1

• 50% de sobrevivientes >65 años fueron dados de alta a casa en un estudio retrospectivo de 38,707 pacientes 1
• 83% de pacientes ≥75 años que sobrevivieron 4 años después de la lesión vivían en un entorno independiente 1
• La mayoría de pacientes quirúrgicos de UCI que sobreviven indican que repetirían la experiencia si fuera necesario y tienen una calidad de vida "aceptable" 1

Mortalidad en UCI

La mortalidad promedio en UCI es aproximadamente 35%, con variación significativa según la población de pacientes y condiciones subyacentes. 5 Para pacientes ancianos específicamente, después del ajuste por severidad de la enfermedad, las tasas de mortalidad en UCI y post-UCI son más altas que en poblaciones más jóvenes, pero la edad explica solo una pequeña parte del aumento en la mortalidad hospitalaria. 6

Advertencias Críticas

• No utilizar el sufrimiento percibido o una calidad de vida anticipada pobre como único criterio para negar soporte 1
• El retraso en la transferencia a UCI para insuficiencia respiratoria o shock séptico se asocia con mayor mortalidad 4
• Aproximadamente 45% de los pacientes que finalmente requieren ingreso a UCI fueron inicialmente admitidos en un entorno no-UCI, lo que subraya la importancia de la evaluación temprana 4
• El juicio clínico sigue siendo fundamental en la toma de decisiones sobre admisión a UCI 4

Decisiones sobre Fin de Vida

No existen características clínicas y signos vitales definidos para establecer el fin de vida en el paciente anciano en contexto de trauma o enfermedad crítica. 1 Las decisiones deben tomarse mediante un enfoque multidisciplinario que considere las directivas del paciente, los sentimientos de la familia y los deseos de los representantes, y deben ser compartidas. 1