Ingreso de Pacientes Mayores de 65 Años a Unidades de Cuidados Intensivos
Los pacientes mayores de 65 años deben ser admitidos a la UCI basándose en la severidad de la enfermedad aguda, estado funcional previo y fragilidad, no en la edad cronológica por sí sola, ya que la edad explica solo una pequeña parte del aumento en mortalidad hospitalaria. 1
Evidencia sobre Mortalidad y Resultados
La mortalidad en pacientes ancianos admitidos a UCI es significativamente mayor que en pacientes jóvenes, pero esto se debe principalmente a factores distintos a la edad:
La mortalidad hospitalaria aumenta con la edad: para pacientes ≥75 años es más del doble que en pacientes <65 años (39% versus 19%), pero la edad por sí misma explica solo una pequeña parte de este aumento. 2
Los factores independientes que predicen mortalidad en pacientes ≥75 años son: severidad de la enfermedad, nivel de conciencia alterado, infección al ingreso e infección adquirida en UCI, no la edad cronológica. 2
Después del ajuste por severidad de la enfermedad, los pacientes de 75-84 años tienen un odds ratio de 1.38 y los ≥85 años de 1.53 para mortalidad a 28 días comparado con pacientes de 65-74 años. 3
Criterios de Admisión Basados en Evidencia
Evaluación Inicial Obligatoria
Debe realizarse una evaluación rápida que incluya: 4
- Signos vitales al ingreso
- Mecanismo de lesión/severidad de enfermedad aguda
- Evaluación de fragilidad (recomendación fuerte basada en evidencia moderada)
- Historia de comorbilidades y medicamentos
Factores que Justifican Admisión a UCI
Para neumonía adquirida en comunidad (NAC) severa, que representa una causa común de admisión en ancianos:
CURB-65 ≥3 requiere hospitalización y evaluación para UCI, con mortalidad de 14.5% para score de 3 y 40-57% para scores de 4-5. 5
Admisión directa a UCI está indicada para: shock séptico que requiere vasopresores o insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubación y ventilación mecánica, independientemente del score CURB-65. 5
La incidencia de NAC aumenta dramáticamente con la edad: de 8.4 por 1,000 en pacientes de 65-69 años a 48.5 por 1,000 en pacientes ≥90 años, con mortalidad hospitalaria duplicándose de 7.8% a 15.4% en estos grupos. 4
Evaluación de Fragilidad
La fragilidad debe evaluarse en todos los pacientes ancianos con trauma o enfermedad crítica (recomendación fuerte basada en evidencia moderada). 4
El Clinical Frailty Scale (CFS) debe usarse en pacientes >65 años sin discapacidades estables de largo plazo. 4
Para pacientes <65 años o con discapacidades estables, debe realizarse una evaluación individualizada de fragilidad, no usar el CFS. 4
Pacientes más frágiles (CFS ≥5) requieren consideraciones especiales en decisiones de cuidado crítico. 4
Cambios en el Perfil de Comorbilidades con la Edad
Con el avance de la edad, el perfil de comorbilidades cambia significativamente: 3
Aumentan: insuficiencia cardíaca (25.9% a 40.3%), arritmias cardíacas (24.6% a 43.5%), enfermedad valvular (7.5% a 15.8%)
Disminuyen: complicaciones de diabetes (7.5% a 2.4%), abuso de alcohol (4.1% a 0.6%), EPOC (24.4% a 17.4%), insuficiencia hepática (5.0% a 1.0%)
Consideraciones Específicas para Decisiones de Admisión
Factores que NO Deben Excluir Admisión
La edad cronológica sola NO debe usarse para tomar decisiones de triaje a UCI, ya que pacientes ancianos funcionales tienen resultados favorables a largo plazo después de admisión a UCI. 6
Información Crítica a Recolectar
Para predecir mortalidad en pacientes ancianos de UCI, debe recolectarse: 1
- Estado funcional previo
- Estado cognitivo
- Estado nutricional
- Comorbilidades específicas
El pronóstico a largo plazo depende principalmente del estado funcional, mientras que la severidad inicial de la enfermedad ya no influye en la mortalidad a largo plazo. 1
Tendencias Epidemiológicas
Las admisiones a UCI por NAC severa están aumentando dramáticamente: en un estudio de 172 UCIs en Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte, las admisiones totales aumentaron 24% entre 1996-2004, mientras que las admisiones por NAC aumentaron 128%. 4
Los pacientes ancianos representan una proporción alta de la población total de UCI: 45.7% de todos los pacientes admitidos a UCI son mayores de 65 años. 3
Trampa Clínica Común
Evitar el sub-triaje de pacientes ancianos: estos pacientes frecuentemente son sub-triados a centros de trauma debido a mecanismos de lesión de baja energía, falta de confiabilidad de signos vitales y uso de medicamentos que pueden ocultar la respuesta fisiológica al trauma. 4 Se recomienda activación temprana del protocolo de trauma en pacientes ≥55 años (recomendación débil basada en evidencia baja). 4