Schema Terapeutico delle Infezioni Urinarie Recidivanti
Definizione e Diagnosi
Le infezioni urinarie recidivanti (IVU-R) sono definite come ≥2 episodi in 6 mesi o ≥3 episodi in un anno, con conferma colturale obbligatoria prima di ogni trattamento. 1
- Ottenere urinocoltura prima di iniziare antibiotici per ogni episodio sintomatico 1, 2
- Considerare campione da cateterismo se si sospetta contaminazione del campione iniziale 1
- Non è necessario eseguire routine di cistoscopia o ecografia addominale nelle donne sotto i 40 anni senza fattori di rischio 1
Trattamento dell'Episodio Acuto
La nitrofurantoina 100 mg due volte al giorno per 5 giorni rappresenta la terapia di prima linea per la cistite acuta non complicata. 1, 2
Opzioni di Prima Linea:
- Nitrofurantoina 100 mg due volte al giorno per 5 giorni 1, 2
- Fosfomicina trometamolo 3 g dose singola 1, 2
- Trimetoprim-sulfametossazolo 160/800 mg due volte al giorno per 3 giorni (solo se resistenza locale <20%) 1, 3
Antibiotici da Evitare:
- I fluorochinoloni (ciprofloxacina) non devono essere utilizzati per IVU non complicate a causa degli alti tassi di resistenza (83,8%) e gravi effetti avversi disabilitanti secondo l'avviso FDA del 2016 4, 2
- Gli antibiotici beta-lattamici non sono di prima linea per il danno collaterale e la tendenza a promuovere recidive più rapide 4
Strategie di Prevenzione Non-Antibiotiche (Prima Linea)
Iniziare sempre con misure non-antibiotiche prima di considerare la profilassi antibiotica. 4, 1
Modifiche Comportamentali:
- Aumentare l'assunzione di liquidi per garantire minzione frequente 1
- Minzione dopo i rapporti sessuali 1
- Evitare di trattenere l'urina per periodi prolungati 1
- Evitare spermicidi e detergenti aggressivi che alterano la flora vaginale 1
Interventi Farmacologici Non-Antibiotici:
- Per donne in postmenopausa: estrogeni vaginali topici (fortemente raccomandati come prima scelta) 1, 2, 5
- Metenamina ippurato (fortemente raccomandato per donne senza anomalie del tratto urinario) 4, 1, 2
- Probiotici contenenti lattobacilli per ripristinare la flora vaginale 1, 2, 5
- Prodotti a base di mirtillo rosso (evidenza contraddittoria) 1
- D-mannosio (evidenza debole) 1
- Immunoprofilassi attiva 1, 5
Profilassi Antibiotica (Solo se Falliscono le Misure Non-Antibiotiche)
La profilassi antibiotica deve essere considerata solo dopo il fallimento delle misure comportamentali e non-antibiotiche. 4, 5
Indicazioni:
Regimi di Profilassi:
Per donne in premenopausa con infezioni correlate all'attività sessuale:
- Profilassi post-coitale a basso dosaggio 1
- Trimetoprim-sulfametossazolo 40/200 mg post-coitale 4, 6
- Nitrofurantoina 50-100 mg post-coitale 4
Per donne in premenopausa con infezioni non correlate all'attività sessuale:
- Profilassi antibiotica quotidiana a basso dosaggio per 6-12 mesi 1, 5
- Nitrofurantoina 50-100 mg al giorno (preferita per bassa resistenza) 4, 2, 7
- Trimetoprim-sulfametossazolo 40/200 mg al giorno 5, 7
- Fosfomicina trometamolo 5
Efficacia della Profilassi:
- La profilassi antibiotica continua riduce il tasso di recidiva di circa il 90% 5
- La profilassi post-coitale con trimetoprim-sulfametossazolo riduce il tasso di infezione da 3,6 a 0,3 per paziente-anno 6
- I pazienti che ricevono profilassi antibiotica continua sperimentano significativamente meno episodi di IVU, visite al pronto soccorso e ricoveri ospedalieri 7
Considerazioni Importanti e Insidie da Evitare
- Non trattare la batteriuria asintomatica - aumenta la resistenza antimicrobica e gli episodi di IVU recidivanti 1, 2
- Non classificare le IVU recidivanti come "complicate" basandosi solo sulla recidiva - questo porta all'uso non necessario di antibiotici ad ampio spettro 1, 2
- La nitrofurantoina mostra solo il 20,2% di resistenza persistente a 3 mesi e il 5,7% a 9 mesi, con solo il 2,6% di prevalenza di resistenza all'infezione iniziale 4
- Se i sintomi persistono nonostante il trattamento, ripetere l'urinocoltura prima di prescrivere antibiotici aggiuntivi 1, 2
- Considerare la rotazione degli antibiotici a intervalli di 3 mesi per evitare la selezione di resistenza antimicrobica 1
- Se le infezioni recidivano rapidamente (entro 2 settimane) con lo stesso organismo, considerare la valutazione per anomalie anatomiche 4, 2