What is the best SSRI for patients with difficult-to-control epilepsy?

Melhor ISRS para Epilepsia de Controle Difícil

Sertralina ou citalopram são os ISRSs de primeira escolha para pacientes com epilepsia de controle difícil, com sertralina demonstrando o perfil de segurança mais robusto em estudos prospectivos. 1, 2

Recomendação Baseada em Evidência

ISRSs Recomendados (em ordem de preferência)

Os ISRSs mais seguros e eficazes para pacientes com epilepsia incluem:

• Sertralina - demonstrou segurança em 94% dos pacientes com epilepsia em estudo prospectivo de 100 pacientes, com apenas 1% apresentando piora definitiva das crises 1
• Citalopram - recomendado como primeira linha junto com sertralina para pacientes com epilepsia 2
• Escitalopram, fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina - também são opções seguras de primeira linha 2, 3

Evidência de Segurança

A sertralina especificamente mostrou:

• Taxa de piora de crises de apenas 6% em estudo prospectivo, com apenas 1 paciente (1%) apresentando causalidade definitiva entre sertralina e piora das crises 1
• Quando ocorreu aumento de crises, o ajuste das doses dos antiepilépticos restaurou o controle basal em 5 dos 6 pacientes, mantendo 4 deles na mesma dose de sertralina 1
• Segurança comprovada também em crianças e adolescentes com epilepsia e depressão 3

Dados Adicionais sobre ISRSs em Epilepsia

Estudos retrospectivos maiores demonstram:

• Nenhum paciente com frequência basal <1 crise/mês desenvolveu piora após iniciar ISRS/IRSN 4
• Entre pacientes com ≥1 crise/mês, 27,5% tiveram redução da frequência para <1/mês após iniciar ISRS/IRSN (p=0.001) 4
• 48% dos pacientes com crises frequentes apresentaram redução >50% na frequência após início de ISRS/IRSN 4
• Taxa de resposta terapêutica psiquiátrica de 73%, independente da melhora nas crises 4

Antidepressivos Contraindicados

Evite absolutamente os seguintes antidepressivos em pacientes com epilepsia:

• Amoxapina
• Bupropiona
• Clomipramina
• Maprotilina 2

Algoritmo de Decisão Clínica

1. Primeira escolha: Iniciar sertralina (doses médias de 100-120 mg/dia são seguras) 1
2. Alternativas de primeira linha: Citalopram, escitalopram, fluoxetina ou paroxetina 2
3. Considerar também: Mirtazapina, reboxetina, venlafaxina ou duloxetina como alternativas 2
4. Monitoramento: Avaliar frequência de crises mensalmente nos primeiros 3-6 meses 1, 4
5. Se houver piora: Ajustar doses dos antiepilépticos antes de descontinuar o ISRS, pois a maioria dos casos responde a esse ajuste 1

Armadilhas e Considerações Importantes

Pontos críticos a evitar:

• A maioria das crises relacionadas a antidepressivos ocorre com doses ultra-altas ou superdosagem, não com doses terapêuticas 2
• O risco de crises associadas a ISRSs é baixo em doses terapêuticas 2, 5
• A melhora dos sintomas depressivos é independente do efeito nas crises 4
• Doses mais baixas de sertralina (média 57 mg/dia) foram associadas a maior risco de piora de crises comparadas a doses mais altas (média 112 mg/dia), sugerindo que subdosagem pode ser problemática 1

A depressão em pacientes com epilepsia permanece subdiagnosticada e subtratada, apesar de ser a comorbidade psiquiátrica mais comum, e o medo infundado de piora das crises não deve impedir o tratamento adequado da depressão. 2, 4