Suivi des lésions kystiques pancréatiques de moins de 6 mm
Pour des lésions kystiques pancréatiques de moins de 6 mm détectées à l'IRM, une seule IRM de contrôle à 2 ans est suffisante, et si les lésions restent stables, la surveillance peut être arrêtée.
Justification basée sur les recommandations
Risque de malignité extrêmement faible
- Les lésions kystiques pancréatiques de moins de 6 mm présentent un risque de malignité quasi négligeable, avec un risque global de transformation maligne estimé à 0,24% par an pour toutes les lésions kystiques pancréatiques 1, 2
- Le risque qu'un kyste pancréatique incidentel détecté à l'IRM soit une malignité mucineuse invasive est de 10 sur 100 000, et de 17 sur 100 000 pour un carcinome canalaire 1
- Le carcinome invasif est rare dans les kystes asymptomatiques de moins de 30 mm 1
Protocole de surveillance recommandé pour les très petites lésions
- Pour les kystes de moins de 5 mm, l'ACR (American College of Radiology) recommande un seul examen de suivi (IRM ou TDM) à 2 ans 1
- Si la stabilité est démonstrée à 2 ans, la surveillance peut être arrêtée 1
- Cette approche est basée sur l'expérience clinique limitée mais consensuelle pour les lésions de très petite taille 1
Modalité de surveillance préférée
- L'IRM avec CPRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) est la modalité d'imagerie préférée pour le suivi des TIPMP 1
- L'IRM est supérieure au TDM car elle n'expose pas le patient aux radiations et démontre mieux la relation structurelle entre le canal pancréatique et le kyste associé 2
- L'écho-endoscopie (EUS) peut être utilisée dans des cas sélectionnés mais n'est pas nécessaire pour des lésions aussi petites sans caractéristiques inquiétantes 1
Critères pour intensifier la surveillance
Caractéristiques inquiétantes à surveiller
Votre surveillance doit rechercher spécifiquement les éléments suivants qui nécessiteraient une évaluation plus approfondie :
- Taille ≥ 3 cm (augmente le risque de malignité d'environ 3 fois) 2, 3
- Composante solide rehaussante (augmente le risque de malignité d'environ 8 fois) 2
- Dilatation du canal pancréatique principal ≥ 7 mm 1
- Nodule mural non rehaussant ou rehaussant ≥ 5 mm 1
- Paroi kystique épaissie ou rehaussante 1
- Croissance rapide > 2 mm/an (risque de malignité à 5 ans de 45% pour les TIPMP < 30 mm) 1
Stigmates de haut risque nécessitant une intervention
Si l'une de ces caractéristiques apparaît, une évaluation chirurgicale immédiate est indiquée :
- Ictère obstructif avec kyste dans la tête du pancréas 1
- Composante solide rehaussante dans le kyste 1
- Dilatation du canal pancréatique principal ≥ 10 mm en l'absence d'obstruction 1, 2
Pièges à éviter
- Ne pas sur-surveiller : Pour des lésions de 4-6 mm sans caractéristiques inquiétantes, une surveillance excessive expose le patient à des examens inutiles et à l'anxiété sans bénéfice démontré sur la mortalité 1
- Ne pas ignorer la croissance : Même pour de petites lésions, une augmentation de taille > 5 mm/an ou une croissance totale de 10 mm augmente le risque de progression maligne de 20 fois 1
- Considérer l'âge et les comorbidités : Les patients avec un indice de comorbidité de Charlson-âge ≥ 7 ont un risque 11 fois plus élevé de décès lié aux comorbidités dans les 3 ans, et la surveillance agressive peut ne pas être appropriée 1
Durée de la surveillance
- Le risque de progression des TIPMP augmente avec le temps, donc la surveillance doit continuer tant que le patient est apte à la chirurgie 1
- Cependant, pour des lésions de moins de 6 mm stables à 2 ans, le risque est suffisamment faible pour justifier l'arrêt de la surveillance 1
- Même après résection partielle d'une TIPMP, un suivi à vie du pancréas restant est indiqué en raison du risque persistant de cancer pancréatique (0,7-0,9% par an) 1