What are the signs, symptoms, diagnosis, and treatment for COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)?

EPOC: Signos, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

Signos y Síntomas

La EPOC debe sospecharse en pacientes con historia de tabaquismo (≥10 paquetes-año) que presentan disnea en reposo o con esfuerzo, tos crónica con o sin producción de esputo, o historia de sibilancias. 1, 2

Síntomas Cardinales

• Disnea progresiva: empeora con el ejercicio y es el síntoma más incapacitante 1
• Tos crónica: puede ser intermitente o presente todo el día, frecuentemente productiva 1
• Producción de esputo: puede ser de cualquier patrón 1
• Sibilancias: audibles o reportadas por el paciente 1, 2

Signos Físicos en Enfermedad Avanzada

• Signos de obstrucción severa: sibilancias audibles, taquipnea, uso de músculos accesorios 1
• Signos de deterioro significativo: fiebre, esputo francamente purulento, edema periférico, cianosis y/o confusión 1
• Altura laríngea máxima disminuida: predictor clínico importante 2
• Ruidos respiratorios disminuidos: hallazgo característico 2

Predictores Clínicos Más Útiles

La combinación de tres variables clínicas esencialmente descarta obstrucción del flujo aéreo cuando están ausentes: flujo pico <350 L/min, ruidos respiratorios disminuidos, e historia de tabaquismo ≥30 paquetes-año 2. Otros predictores importantes incluyen edad >45 años e historia de tabaquismo >40 paquetes-año 2.

Diagnóstico

El diagnóstico de EPOC debe confirmarse mediante espirometría que demuestre obstrucción del flujo aéreo, definida como FEV1/FVC post-broncodilatador <0.70. 1

Evaluación Inicial Obligatoria

• Espirometría post-broncodilatador: es el estándar de oro y obligatorio para confirmar el diagnóstico 1, 2
• Historia médica dirigida: debe evaluar síntomas, historia de asma/alergias, historia familiar de EPOC, comorbilidades, pérdida de peso inexplicable, y exposiciones (tabaquismo, ocupacionales, ambientales) 1
• Examen físico completo: incluyendo frecuencia respiratoria, peso, talla e IMC 1
• Radiografía de tórax: ayuda en el diagnóstico diferencial 1

Clasificación de Severidad por Espirometría (GOLD)

• GOLD 1 (Leve): FEV1 ≥80% predicho 1
• GOLD 2 (Moderado): FEV1 50-79% predicho 1
• GOLD 3 (Severo): FEV1 30-49% predicho 1
• GOLD 4 (Muy Severo): FEV1 <30% predicho 1

Evaluación de Riesgo y Síntomas

• Historia de exacerbaciones: número en los últimos 12 meses y hospitalizaciones previas 1
• Evaluación de síntomas: usando escalas validadas como CAT (COPD Assessment Test) 1
• Tolerancia al ejercicio: documentar independencia funcional basal 1
• Circunstancias sociales: si vive solo, con apoyo, o con familia 1

Investigaciones Adicionales Según Severidad

• Gasometría arterial: en pacientes con FEV1 <50% predicho, signos de insuficiencia respiratoria o cor pulmonale 1
• Evaluación nutricional: IMC y cambios de peso (pérdida >10% en 6 meses o >5% en 1 mes) 1
• Oximetría de pulso: para evaluar necesidad de oxígeno suplementario 1

Tratamiento

Cesación del Tabaquismo (Prioridad Absoluta)

La cesación del tabaquismo es la intervención más crítica que modifica la historia natural de la EPOC y debe ser el primer paso en todos los fumadores. 1

Programa de Intervención en 5 Pasos

1. Preguntar (Ask): identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita 1
2. Aconsejar (Advise): instar firmemente a dejar de fumar de manera clara, fuerte y personalizada 1
3. Evaluar (Assess): determinar disposición para intentar dejar de fumar 1
4. Asistir (Assist): ayudar con plan para dejar de fumar, proporcionar consejería práctica y apoyo social 1
5. Organizar (Arrange): programar seguimiento en persona o telefónico 1

Farmacoterapia para Cesación

• Terapia de reemplazo de nicotina: aumenta tasas de abstinencia a largo plazo 1
• Vareniclina: aumenta tasas de abandono a largo plazo 1
• Bupropión: efectivo para aumentar tasas de abandono 1
• Nortriptilina: opción adicional 1

La combinación de farmacoterapia y apoyo conductual aumenta significativamente las tasas de cesación 1. Las tasas de remisión permanente pueden alcanzar hasta 25% con tratamientos actuales 1.

Tratamiento Farmacológico de EPOC Estable

Los broncodilatadores inhalados son la piedra angular del tratamiento sintomático, con la vía inhalada como preferida. 1

Algoritmo de Tratamiento por Severidad

Enfermedad Leve (Grupo A/B, sin exacerbaciones frecuentes):

• Sin síntomas: no requiere tratamiento farmacológico 1
• Con síntomas: iniciar monoterapia con broncodilatador de acción prolongada (β2-agonista o anticolinérgico) según necesidad 1
• Si inefectivo, suspender 1

Enfermedad Moderada (Síntomas persistentes):

• Pacientes sintomáticos: broncodilatadores inhalados de acción prolongada 1
• Mayoría controlados con un solo agente: algunos necesitarán terapia combinada 1
• Broncodilatadores orales: generalmente no requeridos 1
• La combinación de diferentes agentes produce mayor cambio en espirometría y síntomas que agentes únicos 1

Enfermedad Severa (Grupo D, exacerbaciones frecuentes):

• Mayoría justifica combinación: β2-agonista + anticolinérgico si derivan mayor beneficio 1
• Teofilinas: pueden intentarse pero deben monitorizarse por efectos secundarios 1
• Terapia de dosis alta incluyendo nebulizadores: solo después de evaluación formal 1

Tipos de Broncodilatadores

β2-Agonistas de Acción Prolongada:

• Formoterol: inicio de broncodilatación en 11.7-13.1 minutos, efecto pico a las 2 horas 3
• Olodaterol: en combinación con tiotropio muestra mejoría sostenida en FEV1 durante 52 semanas 4

Anticolinérgicos de Acción Prolongada:

• Tiotropio: componente clave de terapia combinada, mejora FEV1 AUC0-3hr y FEV1 valle 4

Metilxantinas:

• No recomendadas por la American Thoracic Society debido a efectos secundarios 5
• Pueden considerarse en casos seleccionados con monitoreo estricto 1

Corticosteroides Inhalados

Indicaciones Específicas:

• Pacientes con FEV1 <50% predicho: reducen número de exacerbaciones por año y tasa de deterioro del estado de salud 1
• Fenotipo exacerbador eosinofílico: deben recibir corticosteroides inhalados 6
• Efecto modesto en EPOC: producen pequeño aumento en FEV1 post-broncodilatador y pequeña reducción en reactividad bronquial 1
• No modifican FEV1 a largo plazo: cuatro estudios prospectivos de 3 años no mostraron efecto en tasa de cambio de FEV1 1

Terapia Combinada de Mantenimiento

Tiotropio/Olodaterol 2.5/5 mcg o 5/5 mcg una vez al día:

• Demostró mejorías significativas en FEV1 AUC0-3hr y FEV1 valle después de 24 semanas comparado con monoterapias 4
• Aumento medio en FEV1 de 0.137 L dentro de 5 minutos después de primera dosis 4
• Efectos broncodilatadores mantenidos durante 52 semanas 4
• Reducción en uso de medicación de rescate comparado con monoterapias 4

Vacunación

Vacunas obligatorias para reducir infecciones del tracto respiratorio inferior:

• Vacuna de influenza: reduce enfermedades graves, muerte, riesgo de cardiopatía isquémica, y número total de exacerbaciones 1
• Vacuna neumocócica: disminuye incidencia de infecciones del tracto respiratorio inferior 1

Rehabilitación Pulmonar

La rehabilitación pulmonar mejora síntomas, calidad de vida, y participación física y emocional en actividades cotidianas. 1

• Indicación: pacientes con disnea u otros síntomas respiratorios, tolerancia al ejercicio reducida, restricción en actividades, o estado de salud deteriorado 1
• Componentes: programa multidisciplinario individualizado que incluye ejercicio, educación, y apoyo psicosocial 1
• Beneficios: mejorías en múltiples áreas incluyendo disnea, capacidad de ejercicio, estado de salud y utilización de servicios de salud 1
• Efectos mínimos en función pulmonar: pero grandes beneficios en condiciones secundarias tratables (desacondicionamiento cardíaco, disfunción muscular periférica, ansiedad) 1

Oxigenoterapia a Largo Plazo (LTOT)

En pacientes con hipoxemia crónica severa en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo mejora la supervivencia. 1

Indicaciones Fisiológicas

• PaO2 ≤7.3 kPa (55 mmHg) en estado estable 1
• Meta terapéutica: mantener SpO2 ≥90% durante reposo, sueño y ejercicio 1

Protocolo de Prescripción

• Evaluación con gasometría arterial: método preferido porque incluye información ácido-base 1
• Reevaluación en 30-90 días: si oxígeno prescrito durante exacerbación 1
• No suspender oxígeno: en pacientes cuya necesidad se determinó en estado estable, incluso si PaO2 mejora 1

Sistemas de Administración

• Pacientes activos requieren oxígeno portátil 1
• Fuentes: gas, líquido, concentrador 1
• Métodos: flujo continuo nasal, demanda por pulso, cánulas con reservorio, catéteres transtraqueales 1

Contraindicación relativa:

• En pacientes con EPOC estable y desaturación moderada en reposo o ejercicio, no debe prescribirse oxigenoterapia a largo plazo rutinariamente; sin embargo, deben considerarse factores individuales del paciente 1

Ventilación No Invasiva a Largo Plazo

En pacientes con hipercapnia crónica severa e historia de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación no invasiva a largo plazo puede disminuir mortalidad y prevenir rehospitalización. 1

Tratamiento de Exacerbaciones Agudas

Manejo Ambulatorio (Exacerbación Leve)

Criterios para manejo en casa:

• Paciente puede manejar síntomas en ambiente domiciliario 1
• Tiene apoyo adecuado para poder afrontar en casa 1
• Comprende tratamiento prescrito y uso de dispositivos de administración 1

Tratamiento:

• Antibióticos: cuando esputo se vuelve purulento 1, 5
  • Primera línea: amoxicilina o tetraciclina 1
  • Segunda línea: cefalosporina de amplio espectro si falta de respuesta 1
• Broncodilatadores: iniciar, aumentar dosis/frecuencia, o combinar β2-agonistas y/o anticolinérgicos 1
• Corticosteroides: considerar curso corto (0.4-0.6 mg/kg diario) si sibilancias marcadas presentes 1
• Medidas de soporte: fomentar eliminación de esputo mediante tos, considerar fisioterapia domiciliaria, fomentar ingesta de líquidos 1
• Evitar: sedantes e hipnóticos 1

Reevaluación obligatoria dentro de 48 horas 1

Manejo Hospitalario (Exacerbación Severa)

Indicadores para hospitalización:

• Aumento marcado en intensidad de síntomas 1
• EPOC severa subyacente 1
• Aparición de nuevos signos físicos (cianosis, edema periférico) 1
• Falta de respuesta a tratamiento inicial 1
• Comorbilidades significativas 1
• Exacerbaciones frecuentes 1
• Arritmias de nueva aparición 1
• Incertidumbre diagnóstica 1
• Edad avanzada 1
• Apoyo domiciliario insuficiente 1

Investigaciones urgentes obligatorias:

• Gasometría arterial: siempre, anotando FiO2 1, 7
• Radiografía de tórax: para diferenciar edema pulmonar de neumonía o exacerbación de EPOC 1, 7

Investigaciones en primeras 24 horas:

• Biometría hemática completa, urea y electrolitos, ECG 1
• FEV1 inicial y/o flujo pico, iniciar gráfica de flujo pico seriado 1
• Cultivo de esputo si purulento 1
• Hemocultivos si se sospecha neumonía 1

Oxigenoterapia en Exacerbación Aguda:

Meta: lograr PaO2 de al menos 6.6 kPa sin caída de pH por debajo de 7.26 (secundaria a elevación de PaCO2). 1

• Inicio: en pacientes con historia de EPOC ≥50 años, no dar FiO2 >28% vía máscara Venturi o 2 L/min vía cánula nasal hasta conocer gases arteriales 1, 7
• Monitoreo: verificar gases sanguíneos dentro de 60 minutos de iniciar oxígeno y dentro de 60 minutos de cambio en concentración de oxígeno inspirado 1, 7
• Ajuste: si PaO2 responde y efecto en pH es modesto, aumentar concentración inspirada de oxígeno hasta PaO2 >7.5 kPa 1
• pH <7.26: es predictivo de mal pronóstico y requiere estrategias alternativas 1, 7

Broncodilatadores en Exacerbación:

• Nebulizadores impulsados por aire con oxígeno suplementario por cánula nasal 1
• Aumentar dosis o frecuencia, o combinar β2-agonista y anticolinérgico 1
• Dispositivos espaciadores como alternativa 1

Corticosteroides Sistémicos:

• Orales o intravenosos 1, 5
• Mejoran función pulmonar y acortan tiempo de recuperación 5

Antibióticos:

• Orales o intravenosos según severidad 1
• Indicados cuando esputo se vuelve purulento durante exacerbaciones 5

Medidas Adicionales:

• Considerar heparina subcutánea (émbolos pulmonares probablemente más comunes de lo reconocido) 1
• Verificar balance de líquidos y nutrición 1
• Tratar cualquier otra condición asociada 1

Tratamiento Quirúrgico en Casos Seleccionados

En pacientes seleccionados con enfisema avanzado refractario a cuidado médico optimizado, tratamientos quirúrgicos o intervencionales broncoscópicos pueden ser beneficiosos. 1

Bulectomía

• Indicación: pacientes con quistes aéreos grandes unilaterales o bilaterales 1
• Predictores de éxito: demostración en TC de parénquima pulmonar colapsado debajo de las bullas, persistencia de zonas sin o con pequeñas cantidades de enfisema, valor de factor de transferencia y PaCO2 1

Trasplante Pulmonar

• Candidatos: pacientes <65 años con muy pobre tolerancia al ejercicio y función pulmonar pobre (FEV1 <25% predicho, PaO2 <7.5 kPa, PaCO2 >6.5 kPa) 1
• Supervivencia: aproximadamente 50% a 5 años 1
• Contraindicación: infección bronquial crónica o bronquiectasias en pulmón remanente (para trasplante unilateral) 1

Educación del Paciente y Técnica de Inhalación

La técnica de inhalación debe demostrarse al paciente antes de prescribir inhaladores y debe reverificarse antes de cambiar o modificar tratamientos inhalados. 1

• 60-80% de pacientes cometen errores con inhalador de dosis medida 1
• 10-40% cometen errores similares con inhalador de polvo seco, dependiendo del dispositivo 1
• La técnica de inhalación debe evaluarse regularmente 1

Enfoques Paliativos

Los enfoques paliativos son efectivos para controlar síntomas en EPOC avanzada. 1

Consideraciones Especiales

Viaje Aéreo

• Pacientes con hipoxemia crónica o PaO2 limítrofe (≤9.3 kPa) en reposo, a nivel del mar, pueden volverse más hipoxémicos durante viaje aéreo 1
• Contraindicaciones relativas: broncoespasmo actual, disnea severa, anemia severa, trastornos cardíacos coexistentes inestables, función pulmonar deteriorada con PaCO2 ≥6.7 kPa, PaO2 ≤6.7 kPa, TLCO ≤50% predicho, y CV ≤50% predicho 1

Nutrición

• Pérdida de peso y depleción de masa libre de grasa pueden observarse independientemente del grado de limitación del flujo aéreo 1
• Bajo peso (IMC <21 kg/m²) asociado con mayor riesgo de mortalidad 1
• Terapia nutricional solo efectiva si se combina con ejercicio u otros estímulos anabólicos 1

Trampas Comunes a Evitar

• No usar β-bloqueadores (incluyendo formulaciones en gotas oftálmicas) en pacientes con EPOC 1
• No hay evidencia para uso de antibióticos profilácticos continuos o intermitentes 1
• No hay rol para cromoglicato de sodio, nedocromil sódico, antihistamínicos, o mucolíticos en EPOC 1
• No hay rol para vasodilatadores pulmonares en pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar 1
• No humidificación necesaria durante oxigenoterapia 1