Tratamiento Médico Específico para Obstrucción Intestinal en Adultos Mayores de 60 Años
El manejo inicial debe ser conservador con reposo intestinal, descompresión nasogástrica selectiva (solo si hay vómitos activos), reanimación con líquidos cristaloides intravenosos, corrección de electrolitos y administración de contraste hidrosoluble, reservando la cirugía urgente únicamente para signos de peritonitis, estrangulación o isquemia intestinal. 1
Evaluación Inicial y Estratificación
La evaluación debe enfocarse en identificar signos de alarma que requieren cirugía inmediata 1:
- Signos de peritonitis, estrangulación o isquemia intestinal requieren intervención quirúrgica de emergencia 1
- Fiebre, hipotensión, dolor abdominal difuso y peritonitis sugieren compromiso vascular 2
- Elevación de lactato, leucocitosis con desviación izquierda y proteína C reactiva elevada indican peritonitis o isquemia intestinal 1
La tomografía computarizada es el método diagnóstico preferido con alta sensibilidad y especificidad, identificando localización, grado y causa de la obstrucción 1. La administración de contraste hidrosoluble mejora el valor diagnóstico y predice la necesidad de cirugía 1.
Manejo Conservador (Primera Línea)
El tratamiento no quirúrgico es efectivo en 70-90% de los casos de obstrucción por adherencias 1, 2:
Medidas Fundamentales
- Nada por vía oral (NPO) 1
- Reanimación con líquidos cristaloides intravenosos para corregir deshidratación y prevenir lesión renal 1
- Monitoreo y corrección de electrolitos (riesgo de desequilibrios hidroelectrolíticos en ancianos) 1
- Descompresión con sonda nasogástrica SOLO si hay vómitos activos o distensión significativa 1, 3
Advertencia crítica: La colocación rutinaria de sonda nasogástrica en ausencia de vómitos activos se asocia con mayor riesgo de neumonía, insuficiencia respiratoria, mayor tiempo de resolución y estancia hospitalaria prolongada 3. Aproximadamente 75% de pacientes sin vómitos reciben sondas innecesariamente 3.
Contraste Hidrosoluble (Gastrografina)
- Administrar contraste hidrosoluble como tratamiento válido y seguro que reduce significativamente la necesidad de cirugía 1
- Si el contraste alcanza el colon en 4-24 horas, predice éxito del manejo conservador 1
- Tiene función diagnóstica y terapéutica simultánea 1
Período de Observación
- 72 horas es el período seguro y apropiado para manejo no operatorio 1
- Si no hay resolución después de 72 horas, está indicada la cirugía 1
Consideraciones Especiales en Adultos Mayores
Prevención de Complicaciones
En pacientes ancianos, se debe prestar atención particular a 4:
- Asegurar acceso a baños, especialmente con movilidad disminuida 4
- Soporte dietético y manejo de anorexia del envejecimiento 4
- Monitoreo regular de insuficiencia renal/cardíaca crónica cuando hay tratamiento concomitante con diuréticos o glucósidos cardíacos (riesgo de deshidratación y desequilibrios electrolíticos) 4
Laxantes (Solo para Obstrucción Parcial o Estreñimiento Asociado)
- Polietilenglicol (PEG) 17 g/día ofrece solución eficaz y tolerable con buen perfil de seguridad en ancianos 4
- Evitar parafina líquida en pacientes encamados o con trastornos de deglución (riesgo de neumonía lipoidea por aspiración) 4
- Evitar laxantes salinos (hidróxido de magnesio) por riesgo de hipermagnesemia 4
- Evitar fibra dietética no absorbible en pacientes no ambulatorios con baja ingesta de líquidos (riesgo de obstrucción mecánica) 4
- Enemas de solución salina isotónica son preferibles en ancianos sobre enemas de fosfato de sodio 4
Manejo Farmacológico Específico
Para Obstrucción Maligna (Pacientes con Cáncer Avanzado)
Cuando la cirugía no es apropiada por expectativa de vida limitada o condición general pobre 4:
- Octreotida 150 mcg subcutáneo dos veces al día hasta 300 mcg dos veces al día (considerar temprano por alta eficacia y tolerabilidad) 4
- Opioides para control del dolor (vía rectal, transdérmica, subcutánea o intravenosa) 4
- Anticolinérgicos (escopolamina, hiosciamina, glicopirrolato) para reducir secreciones 4
- Corticosteroides (hasta 60 mg/día de dexametasona; descontinuar si no hay mejoría en 3-5 días) 4
- Evitar antieméticos que aumentan motilidad gastrointestinal (metoclopramida), pero pueden ser beneficiosos en obstrucción intestinal incompleta 4
Para Dismotilidad Intestinal Crónica
El tratamiento debe dirigirse al síntoma principal, usando el menor número de fármacos posible, evitando dosis altas de opioides y cirugía innecesaria 4:
- Si el paciente ha tomado opioides a largo plazo, considerar síndrome de intestino narcótico y realizar retiro gradual supervisado con especialista en dolor 4
- Evitar medicación excesiva temprana (acceso enteral, catéteres suprapúbicos) 4
Soporte Nutricional
Para pacientes desnutridos o en riesgo 4:
- Suplementos orales/ajustes dietéticos como primera línea 4
- Alimentación gástrica si la vía oral falla y no hay vómitos 4
- Alimentación yeyunal (inicialmente por sonda nasoyeyunal, luego PEGJ o yeyunostomía directa) si falla alimentación gástrica 4
- Soporte parenteral solo si falla alimentación yeyunal y el paciente está desnutrido 4
Optimizar el estado nutricional antes de cualquier procedimiento quirúrgico; retrasar PEG o estoma en pacientes severamente desnutridos 4.
Indicaciones Absolutas para Cirugía Urgente
Intervención quirúrgica inmediata está indicada para 1:
- Signos de peritonitis
- Estrangulación intestinal
- Isquemia intestinal
- Obstrucción en asa cerrada en imágenes
- Neumoperitoneo con perforación libre y líquido libre 1
- Sepsis severa/choque séptico (puede requerir cirugía de control de daños) 1
Intervenciones Endoscópicas
Para Obstrucción Maligna del Colon Izquierdo
- Stents metálicos son preferibles sobre colostomía para paliación 1
- Permite estabilización del paciente antes de cirugía electiva 5
Para Estenosis en Enfermedad Inflamatoria Intestinal
- Dilatación endoscópica con balón tiene tasa de éxito técnico de 89-92% para estenosis primarias o anastomóticas 1
- Toda estenosis colorrectal debe evaluarse con biopsias endoscópicas para descartar malignidad 1
Errores Comunes a Evitar
- No colocar sonda nasogástrica rutinariamente en pacientes sin vómitos activos (aumenta complicaciones respiratorias) 3
- No confiar únicamente en signos clínicos clásicos para predecir intestino gangrenoso (solo 14% de precisión) 6
- No usar laxantes estimulantes o fibra en pacientes ancianos no ambulatorios con baja ingesta de líquidos 4
- No prolongar manejo conservador más de 72 horas sin mejoría 1
- No usar metoclopramida a largo plazo en ancianos (riesgo de discinesia tardía irreversible) 4
Manejo Multidisciplinario
Los pacientes complejos requieren equipo que incluya gastroenterólogo, cirujano gastrointestinal, equipo de dolor, psiquiatra/psicólogo, radiólogo, dietista, enfermeras especializadas y farmacéutico 4.