What is the initial treatment approach for a geriatric patient with hypertension and chronic cardiac ischemia?

Metas de Tratamiento para Paciente Geriátrico Hipertenso con Isquemia Cardíaca Crónica

En pacientes geriátricos con hipertensión e isquemia cardíaca crónica, el tratamiento debe iniciarse con betabloqueadores (preferiblemente metoprolol, carvedilol o bisoprolol) combinados con IECA o ARA-II, con metas de presión arterial <130/80 mmHg en menores de 80 años y 140-145 mmHg en mayores de 80 años, evitando siempre que la presión diastólica caiga por debajo de 60-70 mmHg para prevenir hipoperfusión coronaria. 1

Enfoque Terapéutico Inicial

Modificaciones del Estilo de Vida (Primera Línea)

Las intervenciones no farmacológicas son siempre recomendadas como terapia inicial, especialmente en adultos mayores, donde pueden evitar o reducir la necesidad de farmacoterapia 1:

• Restricción de sodio: Las reducciones de presión arterial con restricción de sodio son generalmente mayores en adultos mayores que en jóvenes 1
• Reducción de peso excesivo: Objetivo de IMC 20-25 kg/m² y circunferencia de cintura <94 cm en hombres y <80 cm en mujeres 1
• Dieta DASH: Rica en frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa 1
• Actividad física regular: Ejercicio aeróbico complementado con entrenamiento de resistencia de baja a moderada intensidad 2-3 veces por semana 1
• Cesación tabáquica: Obligatoria 1
• Moderación de alcohol: Máximo 100 g/semana de alcohol puro 1

Terapia Farmacológica

Fármacos de Primera Línea para Isquemia Cardíaca Crónica

Betabloqueadores son los fármacos de primera elección en pacientes con enfermedad coronaria e isquemia 1:

• Agentes preferidos: Betabloqueadores cardioselectivos (β1) sin actividad simpaticomimética intrínseca 1
• Opciones específicas: Metoprolol succinato, carvedilol y bisoprolol han demostrado mejorar desenlaces en cardiopatía isquémica 1, 2
• Mecanismo: Reducen la isquemia mediante efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos, disminuyendo la frecuencia cardíaca y aumentando el tiempo de llenado diastólico para perfusión coronaria 1
• Dosis inicial en ancianos: Comenzar con dosis bajas y titular gradualmente debido a cambios farmacocinéticos relacionados con la edad 1, 2

Terapia Antihipertensiva Combinada

Después de los betabloqueadores, agregar:

1. IECA o ARA-II (Clase I; Nivel de Evidencia A) 1:

   • Indicados si el paciente tiene disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus o si la hipertensión persiste 1
   • Ambas clases son equivalentes en beneficio 1

2. Diuréticos tiazídicos o similares 1:

   • Pueden agregarse para control de presión arterial 1
   • Aproximadamente dos tercios de los ancianos con hipertensión requerirán dos o más fármacos 1

3. Bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos de acción prolongada 1:

   • Si la angina o hipertensión no se controla solo con betabloqueador 1
   • Precaución: Evitar verapamilo o diltiazem si hay disfunción ventricular izquierda 1

4. Nitratos 1:

   • Para control sintomático de angina 1

Las cinco clases principales de antihipertensivos (diuréticos, betabloqueadores, IECA, ARA-II y bloqueadores de canales de calcio) han demostrado reducir eventos cardiovasculares en adultos mayores 1.

Metas de Presión Arterial

Según Edad y Tolerancia

Para pacientes <80 años:

• Meta: Presión arterial sistólica <140 mmHg (idealmente <130 mmHg si se tolera bien) 1
• Meta diastólica: <80 mmHg 1

Para pacientes ≥80 años:

• Meta: 140-145 mmHg sistólica si se tolera 1
• Basado en el estudio HYVET que demostró 39% de reducción en muerte por accidente cerebrovascular, 21% en mortalidad por todas las causas y 64% en insuficiencia cardíaca con control más agresivo 1

Precaución Crítica con la Presión Diastólica

ADVERTENCIA IMPORTANTE: Evitar reducción excesiva de la presión diastólica en pacientes ancianos con enfermedad coronaria 1:

• No reducir la presión diastólica por debajo de 60-75 mmHg para prevenir reducciones deletéreas en el flujo sanguíneo coronario 1
• Algunos estudios han encontrado tasas más altas de enfermedad coronaria cuando la presión diastólica se reduce por debajo de 70-75 mmHg 1
• En pacientes ancianos con presión de pulso amplia, la reducción de la presión sistólica puede causar valores diastólicos muy bajos (<60 mmHg), lo que debe alertar al clínico para evaluar cuidadosamente signos de isquemia miocárdica 1
• Reducir la presión arterial lentamente en pacientes con presión diastólica elevada y enfermedad coronaria con evidencia de isquemia miocárdica 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Geriátricos

Inicio y Titulación de Medicamentos

Principio fundamental: "Comenzar bajo, ir despacio" 1:

• Iniciar fármacos antihipertensivos en dosis bajas con incrementos graduales según tolerancia debido a cambios relacionados con la edad en absorción, distribución, metabolismo y excreción 1
• El metoprolol debe iniciarse en dosis bajas en ancianos con titulación gradual cautelosa 2
• En insuficiencia hepática, la vida media de eliminación del metoprolol se prolonga considerablemente (hasta 7.2 horas) 2

Terapia Combinada

Preferir combinaciones de dosis fijas en una sola píldora 1:

• La terapia combinada proporciona mayor eficacia por efectos aditivos y sinérgicos 1
• Permite dosis individuales más bajas, minimizando efectos secundarios dosis-dependientes 1
• Mejora la adherencia 1
• Combinaciones preferidas: Bloqueador del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) con bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico o diurético 1

Monitoreo y Ajustes

Vigilar estrechamente:

• Signos de hipotensión ortostática (común en ancianos) 3
• Síntomas de isquemia miocárdica si la presión diastólica cae excesivamente 1
• Función renal (aunque no se requiere ajuste de dosis de metoprolol en insuficiencia renal) 2
• Interacciones medicamentosas (los AINE aumentan la presión arterial) 1

Trampas Comunes a Evitar

1. No suspender el tratamiento antihipertensivo después de los 85 años si se tolera bien; mantener de por vida 1
2. No combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA + ARA-II) 1
3. No usar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) si hay disfunción ventricular izquierda 1
4. No usar alfabloqueadores (como doxazosina) como primera línea; solo si otros fármacos son inadecuados a dosis máximas toleradas 1
5. No ignorar la "hipertensión de bata blanca", más común en ancianos 1
6. No olvidar evaluar causas secundarias de hipertensión en ancianos 4

Algoritmo de Tratamiento

Paso 1: Modificaciones del estilo de vida + Betabloqueador cardioselectivo (metoprolol, carvedilol o bisoprolol) en dosis bajas 1, 2

Paso 2: Si la presión arterial no está controlada o hay disfunción ventricular/insuficiencia cardíaca/diabetes, agregar IECA o ARA-II 1

Paso 3: Si aún no hay control, agregar diurético tiazídico o bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico 1

Paso 4: Si se requiere tercer fármaco, usar combinación de bloqueador del sistema renina-angiotensina + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico + diurético tiazídico/similar, preferiblemente en combinación de dosis fija 1

Paso 5: Nitratos para control sintomático adicional de angina según necesidad 1