What are the goals and ways to increase High-Density Lipoprotein (HDL) levels?

Metas de HDL y Estrategias para Aumentar los Niveles

Para adultos con diabetes, la meta de HDL es >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres, con intervenciones de estilo de vida como primera línea y fibratos o niacina como opciones farmacológicas cuando sea necesario. 1

Metas Específicas de HDL

Población General con Diabetes

• HDL >40 mg/dL (1.02 mmol/L) para hombres 1
• HDL >50 mg/dL (1.28 mmol/L) para mujeres (meta 10 mg/dL más alta que en hombres) 1
• En adultos mayores con diabetes, las mismas metas aplican: HDL >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres 1

Población Pediátrica

• HDL >35 mg/dL (0.91 mmol/L) en niños y adolescentes con diabetes tipo 2 1

Contexto de Riesgo Cardiovascular

• El HDL bajo (<40 mg/dL) se considera un factor de riesgo cardiovascular independiente que modifica las metas de LDL 1
• Pacientes con valores de bajo riesgo (HDL >50-60 mg/dL) pueden tener evaluaciones lipídicas cada 2 años en lugar de anualmente 1

Estrategias para Aumentar HDL

Primera Línea: Intervenciones de Estilo de Vida

Las modificaciones de estilo de vida son la prioridad inicial y pueden mejorar significativamente el perfil lipídico: 1

• Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad 1
• Aumento de actividad física regular 1
• Cesación del tabaquismo 1
• Modificación de la dieta nutricional (MNT):
  • Reducción de grasas saturadas a <7% de calorías totales 1
  • Reducción de colesterol dietético a <200 mg/día 1
  • Evitar grasas trans 1
  • Aumento de grasas monoinsaturadas 1
  • Aumento de fibra dietética 1

Segunda Línea: Terapia Farmacológica

Cuando las intervenciones de estilo de vida son insuficientes, las opciones farmacológicas incluyen:

Fibratos (Primera Opción Farmacológica)

• Los fibratos son efectivos para aumentar HDL sin afectar el control glucémico 1
• Gemfibrozil y fenofibrato son las opciones disponibles 1
• La terapia con fibratos en pacientes con HDL bajo ha demostrado reducir las tasas de enfermedad cardiovascular 1
• Precaución: La combinación de fibratos con estatinas (especialmente gemfibrozil) aumenta el riesgo de miositis 1

Niacina (Ácido Nicotínico)

• La niacina es el fármaco más efectivo para aumentar HDL 1, 2
• Indicada para aumentar HDL en pacientes con hiperlipidemia primaria y dislipidemia mixta 2
• Dosis recomendada: 750-2,000 mg/día en dosis modestas 1
• Iniciar con 500 mg al acostarse y titular gradualmente (no más de 500 mg cada 4 semanas) 2
• Advertencia importante: Puede aumentar significativamente la glucosa sanguínea, particularmente en dosis altas 1
• Los cambios modestos en glucosa generalmente son manejables con ajustes en la terapia de diabetes 1
• Limitación: La adición de niacina no redujo la morbimortalidad cardiovascular en pacientes tratados con simvastatina en el estudio AIM-HIGH 2

Estatinas (Efecto Modesto en HDL)

• Las estatinas aumentan HDL modestamente, pero el aumento es generalmente menor que con fibratos 1
• Las estatinas a dosis altas pueden ser moderadamente efectivas en pacientes con hipertrigliceridemia que también tienen LDL alto 1

Algoritmo de Tratamiento

Priorización de Objetivos Lipídicos

El orden de prioridades para el tratamiento de la dislipidemia diabética es: 1

1. Primera prioridad: Reducción de LDL-colesterol a <100 mg/dL
2. Segunda prioridad: Aumento de HDL-colesterol (cuando LDL está controlado)
3. Tercera prioridad: Reducción de triglicéridos

Estrategia Específica para HDL Bajo

Para pacientes con LDL entre 100-129 mg/dL y HDL <40 mg/dL:

• Considerar un derivado de ácido fíbrico (fenofibrato preferido) 1
• Intensificar intervenciones de estilo de vida 1

Para pacientes con HDL bajo persistente después de optimizar LDL:

• Intervenciones de estilo de vida como base 1
• Niacina o fibratos como opciones farmacológicas 1
• Precaución con terapia combinada: El uso de estatinas con niacina o fibratos requiere monitoreo cuidadoso para minimizar el riesgo de efectos adversos, especialmente miositis 1

Consideraciones Especiales

Control Glucémico

• El control glucémico óptimo puede modificar beneficiosamente los niveles de lípidos plasmáticos 1
• Los triglicéridos pueden reducirse significativamente con la reducción óptima de glucosa 1
• El control glucémico mejorado debe ser la primera prioridad antes de agregar terapia para triglicéridos 1

Monitoreo

• Medir lípidos anualmente en adultos con diabetes 1
• Si los valores están en niveles de bajo riesgo (HDL >50-60 mg/dL), repetir cada 2 años 1
• En niños con diabetes, medir perfil lipídico después de los 2 años de edad y repetir cada 5 años si los valores son de bajo riesgo 1

Advertencias Importantes

• La evidencia reciente cuestiona que niveles extremadamente altos de HDL siempre sean protectores 3, 4
• La funcionalidad de HDL puede ser más importante que la concentración absoluta de HDL-colesterol 4, 5
• Los enfoques farmacológicos recientes para aumentar HDL-C no han demostrado reducción de eventos cardiovasculares 3
• En pacientes con enfermedad metabólica o cardiovascular manifiesta, la relación inversa entre HDL bajo y riesgo cardiovascular puede no aplicar 3