Diagnostic de la Migraine
Le diagnostic de la migraine repose essentiellement sur l'histoire clinique en utilisant les critères ICHD-3, sans nécessiter d'examens complémentaires en l'absence de signes d'alarme. 1
Critères Diagnostiques Principaux
Migraine sans Aura
Le diagnostic nécessite au moins 5 crises répondant aux critères suivants 1:
Durée: 4 à 72 heures (sans traitement ou traitement inefficace) 1
Au moins 2 des caractéristiques suivantes:
Au moins 1 des symptômes suivants:
Exclusion: Non mieux expliquée par un autre diagnostic ICHD-3 1
Migraine avec Aura
Le diagnostic nécessite au moins 2 crises avec les caractéristiques suivantes 1:
Symptômes d'aura complètement réversibles:
- Visuels, sensitifs, langage/parole, moteurs, tronc cérébral, ou rétiniens 1
Au moins 3 des 6 caractéristiques suivantes:
- Au moins 1 symptôme d'aura s'étend progressivement sur ≥5 minutes 1
- Deux symptômes d'aura ou plus surviennent successivement 1
- Chaque symptôme d'aura dure 5 à 60 minutes 1
- Au moins 1 symptôme d'aura est unilatéral 1
- Au moins 1 symptôme d'aura est positif 1
- L'aura est accompagnée ou suivie d'une céphalée dans les 60 minutes 1
Migraine Chronique
Définition: ≥15 jours de céphalées par mois pendant >3 mois, avec critères de migraine remplis ≥8 jours par mois 1, 2. Cette entité n'est pas statique et peut régresser vers une migraine épisodique 1.
Éléments Clés de l'Anamnèse
L'histoire médicale constitue la pierre angulaire du diagnostic et doit inclure 1:
- Âge de début: Typiquement à la puberté ou autour de celle-ci 1
- Durée des épisodes: 4-72 heures pour la migraine 1
- Fréquence: Épisodique vs chronique (≥15 jours/mois) 1
- Localisation: Unilatérale suggère fortement la migraine 1
- Qualité: Pulsatile pour la migraine 1
- Intensité: Modérée à sévère 1
- Facteurs aggravants: L'activité physique de routine aggrave la migraine 1
- Symptômes associés: Nausées/vomissements, photophobie, phonophobie 1
- Antécédents familiaux: Composante génétique forte; la prévalence est plus élevée chez les apparentés du premier degré 1
- Utilisation de médicaments: Pour identifier une céphalée par surconsommation médicamenteuse 1
Outils Diagnostiques Pratiques
Questionnaires de Dépistage
- ID-Migraine (3 questions): Sensibilité 0,81, spécificité 0,75, valeur prédictive positive 0,93 2
- Migraine Screen Questionnaire (5 questions): Sensibilité 0,93, spécificité 0,81, valeur prédictive positive 0,83 2
Journaux de Céphalées
Utilité majeure: Réduisent le biais de rappel et augmentent la précision diagnostique en documentant la fréquence, la durée, les caractéristiques, les déclencheurs, les symptômes associés et l'utilisation de médicaments 1, 2. Si les entrées du journal ne remplissent pas systématiquement les critères ICHD-3 sur plusieurs crises, le diagnostic de migraine est exclu 2.
Céphalée par Surconsommation Médicamenteuse
- Céphalée ≥15 jours/mois chez un patient avec trouble céphalalgique préexistant 1
- Surconsommation régulière pendant >3 mois:
Piège clinique: Cette entité exclut la migraine épisodique simple et nécessite une prise en charge différente, incluant le sevrage médicamenteux 2.
Signes d'Alarme Nécessitant des Investigations
Indications pour neuroimagerie (IRM cérébrale préférée) 2:
- Céphalée en coup de tonnerre ("pire céphalée de ma vie") 2
- Nouvelle céphalée après 50 ans 2
- Céphalée progressive s'aggravant 2
- Aura atypique avec symptômes neurologiques focaux 2
- Céphalée réveillant le patient du sommeil 2
- Céphalée déclenchée par Valsalva, toux ou effort 2
- Fièvre inexpliquée, raideur de nuque 2
- Altération de la conscience, mémoire ou personnalité 2
- Traumatisme crânien ou cervical récent 2
Examen Physique
L'examen physique est le plus souvent confirmatoire dans la migraine primaire 1. Un examen neurologique normal renforce le diagnostic de migraine primaire, tandis que des anomalies focales nécessitent des investigations pour exclure des causes secondaires 1.
Diagnostics Différentiels Importants
Céphalée de Tension
- Bilatérale, qualité de pression/serrement 2, 3
- Intensité légère à modérée 2
- Absence de caractéristiques autonomiques 3
- Non aggravée par l'activité physique de routine 2
Algie Vasculaire de la Face
- Strictement unilatérale, durée 15-180 minutes 3
- Douleur sévère périorbitaire/temporale 3
- Symptômes autonomiques ipsilatéraux (larmoiement, injection conjonctivale, congestion nasale) 3
- Fréquence de 1-8 crises par jour 3
- Distinction clé: Les patients avec migraine préfèrent rester immobiles dans le noir et le calme, tandis que ceux avec algie vasculaire sont agités et marchent 3
Approche Algorithmique du Diagnostic
- Anamnèse détaillée utilisant les critères ICHD-3 comme guide systématique 1
- Recherche de signes d'alarme pour exclure les causes secondaires 2
- Examen physique et neurologique pour confirmation 1
- Utilisation de questionnaires de dépistage (ID-Migraine ou MS-Q) si disponibles 2
- Prescription d'un journal de céphalées pour confirmer le diagnostic et suivre l'évolution 1, 2
- Investigations complémentaires uniquement si signes d'alarme présents ou examen neurologique anormal 1, 2
Pièges Diagnostiques à Éviter
- Ne pas confondre migraine probable avec migraine confirmée: Les critères ICHD-3 privilégient la spécificité sur la sensibilité; une "migraine probable" nécessite une confirmation lors du suivi précoce 1
- Sous-estimation des antécédents familiaux: Souvent sous-rapportés par les patients mais présents dans la majorité des cas 1
- Ignorer la surconsommation médicamenteuse: Peut transformer une migraine épisodique en chronique et masquer le diagnostic véritable 1, 2
- Traiter une aura atypique comme une migraine: Les auras atypiques avec symptômes neurologiques focaux peuvent indiquer un AVC/AIT et nécessitent une évaluation urgente 2, 4