Traitement de la Photophobie
Le traitement de la photophobie doit cibler la cause sous-jacente spécifique, avec une approche thérapeutique différente selon qu'il s'agit d'une infection oculaire, d'une migraine, ou d'une autre étiologie neurologique ou ophtalmologique.
Identification de la Cause Sous-Jacente
La photophobie n'est pas une maladie en soi mais un symptôme qui nécessite d'identifier l'étiologie pour guider le traitement 1, 2, 3:
- Kératite infectieuse: Rechercher douleur oculaire, diminution de vision, et infiltrats cornéens à la lampe à fente 4
- Uvéite: Douleur oculaire, vision floue, céphalées avec inflammation intraoculaire confirmée à la lampe à fente 4
- Migraine: Céphalée modérée à sévère, pulsatile, avec nausées et phonophobie 4
- Traumatisme crânien: Antécédents de trauma avec symptômes neurologiques persistants 3, 5
Traitement Selon l'Étiologie
Kératite Infectieuse avec Photophobie
Initier immédiatement des antibiotiques topiques à large spectre en gouttes (fluoroquinolones comme moxifloxacine ou lévofloxacine) avec des collyres cycloplégiques pour soulager la douleur et la photophobie 4:
- Antibiotiques topiques en gouttes (supérieurs aux pommades pour la pénétration cornéenne) 4
- Collyres cycloplégiques pour réduire le spasme ciliaire et la photophobie 4
- Surveillance rapprochée dans les 24-48 heures pour évaluer la réponse 4, 6
- Éviter les corticostéroïdes topiques initialement sans exclure une infection 7
Uvéite avec Photophobie
Les corticostéroïdes topiques ET systémiques sont nécessaires pour contrôler l'inflammation et réduire la photophobie 4:
- Corticostéroïdes topiques en première intention 4
- Corticostéroïdes systémiques si uvéite sévère ou bilatérale 4
- Référence urgente en ophtalmologie pour confirmation diagnostique et suivi 4
- Immunomodulateurs incluant anti-TNF dans les cas réfractaires 4
Migraine avec Photophobie
Pour les crises migraineuses aiguës avec photophobie, associer un triptan à un AINS comme traitement de première ligne 4:
- Triptan + AINS pour migraine modérée à sévère (recommandation forte, évidence de certitude modérée) 4
- Limiter l'utilisation à 2 jours par semaine ou maximum 10 jours par mois pour éviter les céphalées par surconsommation médicamenteuse 4
- Antiémétique avec propriétés prokinétiques si nausées associées 4
Pour la prévention des migraines récurrentes avec photophobie, considérer les traitements préventifs 4:
- Topiramate (double bénéfice: prévention migraineuse et réduction de la pression intracrânienne par inhibition de l'anhydrase carbonique) 4
- Éviter les bêta-bloquants, antidépresseurs tricycliques, valproate de sodium qui augmentent le poids 4
- Candesartan comme alternative aux bêta-bloquants (neutre sur le poids) 4
- Titration lente sur 3 mois pour atteindre une dose thérapeutique efficace 4
Hypertension Intracrânienne Idiopathique avec Photophobie
L'acétazolamide est le traitement médical de première ligne pour réduire la pression intracrânienne et améliorer la photophobie 4:
- Dose initiale progressive pour minimiser les effets secondaires (diarrhée, dysgueusie, paresthésies) 4
- Surveillance des électrolytes et fonction rénale 4
- Traitement préventif de la migraine concomitant selon le phénotype de céphalée 4
Mesures Conservatrices Universelles
Indépendamment de la cause, des stratégies de protection lumineuse doivent être recommandées 3, 5:
- Lunettes filtrant les longueurs d'onde spécifiques (particulièrement la lumière bleue) 3, 5
- Réduction de l'exposition aux écrans et éclairage fluorescent 3, 8
- Environnement avec éclairage tamisé pendant les périodes symptomatiques 3
Pièges Cliniques à Éviter
- Ne jamais traiter la photophobie isolément sans identifier la cause sous-jacente, car cela peut masquer une pathologie grave comme une kératite infectieuse ou une uvéite 4
- Éviter les corticostéroïdes topiques en présence de défect épithélial cornéen sans couverture antibiotique, car ils potentialisent les infections herpétiques et bactériennes 4, 7
- Ne pas prescrire d'analgésiques opioïdes pour la photophobie chronique, car ils augmentent le risque de céphalées par surconsommation médicamenteuse 4
- Surveiller la pression intraoculaire chez tout patient sous corticostéroïdes topiques prolongés pour la photophobie liée à l'inflammation oculaire 4