Traitement du reflux chez le bébé
Les modifications du mode de vie et de l'alimentation constituent le traitement de première ligne pour les bébés atteints de reflux gastro-œsophagien (RGO), les médicaments étant réservés uniquement aux cas de RGO pathologique confirmé qui ne répondent pas aux mesures conservatrices après 2 à 4 semaines. 1, 2
Distinction cruciale : RGO physiologique vs RGO pathologique
- Le RGO physiologique survient chez plus des deux tiers des nourrissons en bonne santé et se résout spontanément chez 95% des bébés avant l'âge de 1 an sans intervention. 3, 4
- Le RGO pathologique (MRGR) se définit par des symptômes gênants ou des complications affectant la qualité de vie, comme un retard de croissance, des troubles alimentaires ou respiratoires chroniques. 2, 3
- La distinction est essentielle car le RGO physiologique ne nécessite aucun traitement médicamenteux, seulement une réassurance parentale. 2, 5
Approche de première ligne : Modifications alimentaires et positionnelles
Pour les nourrissons allaités
- Essayer un régime d'élimination maternelle pendant 2 à 4 semaines excluant au minimum le lait et les œufs. 6, 2
- Cette approche est particulièrement importante car 42 à 58% des nourrissons avec RGO ont également une allergie aux protéines du lait de vache. 3
Pour les nourrissons nourris au biberon
- Passer à une formule à base de protéines hydrolysées extensivement ou d'acides aminés. 6, 2
- Épaissir les biberons avec jusqu'à 1 cuillère à soupe de céréales de riz sèches par once de formule peut réduire les régurgitations. 2, 5
- Attention : L'épaississement augmente la densité calorique et comporte un risque d'entérocolite nécrosante chez les prématurés. 6, 2
Modifications du volume et de la fréquence
- Réduire le volume des biberons tout en augmentant la fréquence pour minimiser la distension gastrique. 6, 2
- Mettre en œuvre des techniques d'éructation appropriées après les repas. 2
Positionnement
- Maintenir le nourrisson en position complètement verticale lorsqu'il est éveillé. 6, 2
- Ne jamais utiliser la position ventrale pendant le sommeil en raison du risque de mort subite du nourrisson. 2
- Éviter l'exposition à la fumée de tabac. 2
Surveillance et critères d'échec du traitement conservateur
- Le gain de poids est la mesure de résultat principale à surveiller étroitement. 2
- Si aucune amélioration n'est observée après 2 semaines de modifications alimentaires, évaluer d'autres causes et envisager une référence en gastroentérologie pédiatrique. 2
Traitement pharmacologique : Réservé au RGO pathologique confirmé uniquement
Quand envisager les médicaments
- Uniquement après l'échec des mesures conservatrices pendant 2 à 4 semaines chez les nourrissons présentant des symptômes pathologiques confirmés. 1, 2
- L'American Academy of Pediatrics met en garde contre la surprescription des suppresseurs d'acide, en particulier les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). 6, 1
Options pharmacologiques
Antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine
- Efficaces mais avec des limitations pour l'utilisation à long terme. 6
- Peuvent causer une tachyphylaxie dans les 6 semaines et augmenter le risque de maladie hépatique et de gynécomastie. 6
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
- Les suppresseurs d'acide les plus puissants et supérieurs aux antagonistes H2. 6
- L'ésoméprazole est approuvé aux États-Unis pour le traitement à court terme du RGO avec œsophagite érosive chez les nourrissons de 1 à 12 mois. 3
- L'efficacité dépend du moment de l'administration, idéalement environ 30 minutes avant les repas. 6
- Risques importants : pneumonie communautaire, gastro-entérite, candidémie et entérocolite nécrosante chez les prématurés. 6, 1
Agents prokinétiques
- Les preuves sont insuffisantes pour justifier l'utilisation systématique des agents prokinétiques chez les enfants en raison des effets indésirables (somnolence, agitation, réactions extrapyramidales) qui peuvent dépasser les bénéfices. 6, 3
Antiacides
- Peuvent fournir un soulagement ponctuel mais ne sont généralement pas recommandés pour le traitement chronique en raison des risques potentiels. 6, 1
Signes d'alarme nécessitant une évaluation immédiate
- Vomissements bilieux, saignements gastro-intestinaux, vomissements constamment forcés, fièvre, sensibilité ou distension abdominale. 2
- La perte de poids est un signe d'alarme crucial qui doit modifier la prise en charge clinique. 7
- Ces symptômes nécessitent une investigation radiographique (série gastro-intestinale supérieure) pour exclure d'autres causes. 3
Chirurgie : Option de dernier recours
- La fundoplicature est réservée uniquement aux cas soigneusement sélectionnés qui n'ont pas répondu au traitement pharmacologique ou qui présentent un risque grave d'aspiration du contenu gastrique. 6, 1
- Les deux procédures chirurgicales (fundoplicature et dissociation œsogastrique totale) sont associées à une morbidité significative. 6
Pièges courants à éviter
- Ne pas reconnaître l'augmentation de la densité calorique lors de l'épaississement des biberons, ce qui peut entraîner une prise de poids excessive. 2
- Utiliser des IPP pour le RGO physiologique plutôt que uniquement pour le RGO pathologique confirmé. 2
- Prescrire des médicaments avant d'essayer les mesures conservatrices. 1, 2
- Ne pas considérer que de nombreuses conditions cliniques peuvent imiter les symptômes du RGO, nécessitant un suivi attentif de tous les patients traités. 7