Manejo de Urgencia de la Uveítis
La uveítis que amenaza la visión requiere derivación urgente a un oftalmólogo con experiencia en enfermedad inflamatoria ocular, especialmente cuando hay dolor ocular moderado a severo, fotofobia, visión borrosa o disminución de la agudeza visual. 1
Reconocimiento Inicial y Triaje
Signos de Alarma que Requieren Derivación Urgente
- Dolor ocular moderado a severo, fotofobia, visión borrosa o disminución de la visión indican posible escleritis o uveítis que amenaza la visión y requieren evaluación oftalmológica urgente 1
- La uveítis posterior e intermedia tienen mayor riesgo de complicaciones que amenazan la visión (edema macular, glaucoma, desprendimiento de retina) y requieren manejo urgente 1, 2
- La panuveítis (inflamación de todas las capas uveales) representa 7-32% de los casos y requiere tratamiento sistémico inmediato 2
Diferenciación de Otras Condiciones
- Episcleritis: dolor leve con hiperemia conjuntival/episcleral, sin cambios visuales; puede manejarse de forma menos urgente 1
- Escleritis: dolor severo, cambios visuales, requiere derivación urgente similar a uveítis 1
- La diferenciación definitiva requiere examen con lámpara de hendidura para evaluar células inflamatorias y flare en cámara anterior 1
Tratamiento de Emergencia Según Tipo
Uveítis Anterior Aguda
Los corticosteroides tópicos (preferiblemente acetato de prednisolona o dexametasona) son el tratamiento de primera línea y deben iniciarse inmediatamente 1, 2
- La uveítis anterior activa requiere tratamiento inmediato para prevenir pérdida visual 1
- El tratamiento temprano intensivo con monitoreo cercano reduce complicaciones y previene pérdida visual en la mayoría de casos 1
- Los AINEs tópicos o sistémicos no tienen efecto demostrable como monoterapia, pero pueden usarse como terapia adicional 1
Uveítis Posterior, Intermedia o Panuveítis
Estos pacientes requieren inmunosupresión sistémica inmediata y nunca deben tratarse solo con corticosteroides tópicos 3, 4, 2
- Los corticosteroides sistémicos deben SIEMPRE combinarse con agentes inmunosupresores y nunca usarse como monoterapia para uveítis posterior 3
- Los corticosteroides sistémicos en dosis altas proporcionan supresión rápida durante ataques agudos pero requieren inmunosupresión concurrente 3
- Metotrexato logró remisión en 52.1% (IC 95%, 38.6%-67.1%) de pacientes como terapia de primera línea 2
- Micofenolato mofetil controló inflamación en 70.9% (IC 95%, 57.1%-83.5%) 2
Factores de Mal Pronóstico que Requieren Tratamiento Sistémico Inmediato
La inmunosupresión sistémica está indicada de inmediato si hay factores de mal pronóstico presentes en la primera visita 1:
- Daño estructural al momento del diagnóstico
- Edema macular o del disco óptico
- Hipotensión ocular
- Rubeosis del iris
- Inflamación que no responde a esteroides tópicos en 3 meses 1
Consideraciones Críticas de Seguridad
Descartar Causas Infecciosas ANTES de Inmunosupresión
- La toxoplasmosis, herpes, tuberculosis y VIH comprenden 11-21% de casos infecciosos en países de altos ingresos y 50% en países de bajos y medianos ingresos 2
- Iniciar inmunosupresión sin descartar infección puede empeorar el resultado y causar pérdida visual permanente 4
- El tamizaje para tuberculosis latente o activa es esencial antes de iniciar terapia inmunomoduladora sistémica 4
Complicaciones que Amenazan la Visión
La uveítis no tratada causa 2:
- Cataratas
- Glaucoma
- Edema macular
- Desprendimiento de retina
- Daño del nervio óptico
- Pérdida visual permanente
Algoritmo de Derivación
Derivación URGENTE (mismo día) a oftalmólogo especializado en inflamación ocular 1:
- Dolor moderado a severo
- Fotofobia significativa
- Visión borrosa o disminuida
- Cualquier sospecha de uveítis posterior, intermedia o panuveítis
Derivación prioritaria (24-48 horas) 1:
- Uveítis anterior con síntomas leves pero confirmada
- Recurrencia de uveítis conocida
No derivar urgentemente pero sí evaluar 1:
- Episcleritis sin cambios visuales (puede manejarse con AINEs tópicos o sistémicos, o corticosteroides tópicos)
Errores Comunes a Evitar
- Nunca usar corticosteroides sistémicos como monoterapia en uveítis posterior; siempre combinar con inmunosupresores 3
- No retrasar la derivación esperando que "mejore solo"; el retraso en presentación con daño al diagnóstico es un factor de riesgo mayor para pérdida visual permanente 1
- No iniciar inmunosupresión sin descartar causas infecciosas primero 4
- No subestimar la uveítis anterior recurrente; puede requerir inmunosupresión sistémica si no se logra inactividad en 3 meses 1
Monitoreo Post-Tratamiento
- La vigilancia oftalmológica regular es obligatoria, con monitoreo por al menos 3 años después de lograr remisión para detectar recurrencia tempranamente 3, 4
- Después de suspender inmunosupresión, los pacientes deben ser evaluados por oftalmólogo al menos cada 3 meses por mínimo 1 año 1, 3
- Se requieren 2 años de enfermedad inactiva sin usar esteroides tópicos antes de reducir inmunosupresión sistémica 1, 3