Diagnóstico Diferencial de Paraparesia
El diagnóstico diferencial de paraparesia debe organizarse sistemáticamente según el patrón temporal de presentación (agudo vs. crónico progresivo) y los hallazgos en la resonancia magnética espinal, ya que estos dos factores determinan las causas más probables y guían el abordaje diagnóstico. 1
Clasificación por Patrón Temporal
Presentación Aguda (horas a días)
Las causas vasculares e inflamatorias son las más probables cuando la paraparesia se desarrolla en horas o días: 1
- Isquemia medular: Inicio súbito con cambios sensitivos, ocurre en 2-6% de procedimientos aórticos torácicos 1
- Trombosis venosa cerebral: Puede causar signos motores bilaterales cuando afecta el seno sagital 1
- Síndrome de Guillain-Barré: Progresión durante días hasta 4 semanas con parestesias bilaterales, debilidad ascendente, arreflexia o hiporreflexia, proteínas elevadas en LCR sin pleocitosis (disociación albúmino-citológica) 2
- Absceso o hematoma epidural: Dolor de espalda localizado, fiebre solo en un tercio de los casos de absceso, radiculopatía y síndrome medular progresivo 1
Presentación Subaguda a Crónica (semanas a meses)
Las causas neoplásicas, metabólicas y degenerativas son más probables con progresión gradual: 1
- Tuberculosis espinal: Causa más común de paraparesia no traumática (30% en estudios), con dolor de espalda (75%) y parestesias (62.5%) 3
- Mielitis transversa aguda: Segunda causa más frecuente (20%) 3
- Tumores medulares primarios: Representan 10% de casos 3
- Deficiencia de vitamina B12: Causa degeneración combinada subaguda con manifestaciones mielopáticas (centrales) y neuropáticas (periféricas) 1
Clasificación por Hallazgos en Resonancia Magnética
La RM es la modalidad de imagen preferida para patología espinal sospechada, y los hallazgos deben clasificarse en seis patrones: 1, 4
1. Lesiones Extradurales
- Tuberculosis espinal (Mal de Pott)
- Metástasis vertebrales
- Absceso epidural
- Hematoma epidural
2. Lesiones Intradurales/Extramedulares
- Meningiomas
- Schwannomas
- Quistes aracnoideos
3. Lesiones Intramedulares
- Tumores intramedulares (ependimomas, astrocitomas)
- Siringomielia
- Quistes epidermoides 3
4. Lesiones Intramedulares Específicas de Tractos
- Esclerosis múltiple: Parestesias multifocales afectando diferentes regiones corporales en diferentes momentos, lesiones periventriculares en RM que son bien demarcadas, redondas o en forma de llama, pueden realzar con gadolinio, típicamente respetan las fibras en U inicialmente y afectan el cuerpo calloso 1
- Enfermedad de Lyme: Puede presentar encefalomielitis con afectación multifocal de sustancia blanca, pleocitosis linfocítica en LCR y serología positiva en dos niveles 1
5. Atrofia Medular
- Paraparesia espástica hereditaria
- Errores innatos del metabolismo 5
6. Médula Espinal de Apariencia Normal
- Paraparesia espástica hereditaria pura
- Trastornos metabólicos tempranos
Características Clínicas Críticas para Documentar
Ciertos hallazgos clínicos son señales de alarma que requieren evaluación urgente: 1
- Nivel sensitivo agudo: Indica lesión medular que requiere imagen emergente 1
- Disfunción vesical/intestinal: Sugiere síndrome de cauda equina o compresión medular 1
- Espasticidad: Presente en 57.5% de pacientes 3
- Hiperreflexia o clonus: Indica afectación de neurona motora superior 2
- Respuestas plantares extensoras: Signo de Babinski positivo 2
Características que Sugieren Diagnósticos Alternativos a Guillain-Barré
Cuando se considera Guillain-Barré, estas características deben hacer dudar del diagnóstico: 2
- Pleocitosis marcada en LCR (>50 células/μl)
- Asimetría marcada y persistente de la debilidad
- Disfunción vesical o intestinal al inicio o persistente
- Disfunción respiratoria severa con debilidad limitada de extremidades al inicio
- Signos sensitivos con debilidad limitada al inicio
- Fiebre al inicio
- Nadir <24 horas
- Nivel sensitivo agudo indicando lesión medular
- Progresión continua por >4 semanas después del inicio de síntomas
Evaluación de Laboratorio Esencial
Los estudios de laboratorio deben dirigirse según la sospecha clínica: 1
Para Causas Vasculares
- Biometría hemática completa, panel metabólico, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada 1
Para Causas Inflamatorias/Infecciosas
- Examen de LCR: Esencial para distinguir infarto medular de mielitis, muestra proteínas elevadas en Guillain-Barré y pleocitosis linfocítica en neuroborreliosis de Lyme 1
- La mielografía muestra bloqueo en 58.5% de pacientes con compresión 3
Para Causas Metabólicas
- Función tiroidea, vitamina B12, electrolitos (potasio, magnesio, fosfato, calcio) 1
Errores Comunes a Evitar
No retrasar la imagen si hay recuperación tardía después de bloqueo neuroaxial: Aunque muchos pacientes no tendrán patología, la investigación rápida es necesaria para identificar los casos raros de absceso o hematoma epidural 1
Considerar edad del paciente: Se debe tener especial cuidado en pacientes menores de 10 años o mayores de 59 años, aquellos con inicio progresivo y presentaciones atípicas 1
No confiar únicamente en proteínas normales de LCR para descartar Guillain-Barré: Las proteínas son normales en 30-50% de pacientes en la primera semana y en 10-30% en la segunda semana 2
La TC con mielografía delinea exactamente tumores medulares primarios y confirma diagnóstico en tuberculosis espinal, quistes aracnoideos y otras mielopatías compresivas, pero la RM con gadolinio es superior para demostrar placas de desmielinización en EM y caracterizar lesiones inflamatorias 3, 1