What is the stepwise approach for managing schizophrenia, including when to use haloperidol (antipsychotic) versus aripiprazole (atypical antipsychotic)?

Pendekatan Bertahap (Stepladder) dalam Pengelolaan Skizofrenia

Algoritma Pengobatan Lini Pertama hingga Keempat

Mulai dengan monoterapi antipsikotik tunggal sebagai lini pertama, bukan langsung kombinasi, dan pilih agen yang bekerja sebagai antagonis atau agonis parsial reseptor dopamin D2. 1

Lini Pertama: Monoterapi Antipsikotik Atipikal

• Pilih satu antipsikotik atipikal (generasi kedua) sebagai terapi awal 2, 1
• Aripiprazol dapat menjadi pilihan lini pertama karena profil metabolik yang lebih baik, risiko rendah peningkatan berat badan, tidak menyebabkan peningkatan prolaktin bermakna, dan risiko gejala ekstrapiramidal (EPS) setara plasebo 3, 4, 5
• Aripiprazol efektif dosis 10-15 mg sekali sehari tanpa perlu titrasi dosis, dengan efektivitas terlihat dalam 1-2 minggu pertama 3, 5
• Hindari agen dengan sifat antikolinergik tinggi karena dapat mengganggu fungsi kognitif 1

Kapan memilih aripiprazol di lini pertama:

• Pasien dengan risiko metabolik tinggi (diabetes, obesitas, dislipidemia) 3
• Pasien muda yang rentan terhadap peningkatan berat badan 6
• Pasien dengan riwayat hiperprolaktinemia atau efek samping terkait prolaktin 2, 3
• Pasien fase awal skizofrenia (usia ≤40 tahun dengan durasi penyakit ≤5 tahun) menunjukkan utilitas lebih tinggi dengan aripiprazol 6

Lini Kedua: Ganti ke Monoterapi Antipsikotik Lain

• Jika antipsikotik pertama gagal setelah dosis dan durasi adekuat (minimal 4-6 minggu), ganti ke antipsikotik atipikal lain sebagai monoterapi 2, 1
• Pertimbangkan formulasi long-acting injectable atau pengukuran konsentrasi darah untuk menyingkirkan non-respons akibat ketidakpatuhan 1
• Haloperidol TIDAK direkomendasikan di lini kedua karena risiko EPS lebih tinggi dan profil tolerabilitas lebih buruk dibanding antipsikotik atipikal 7, 5

Kapan mempertimbangkan haloperidol:

• Haloperidol hanya dipertimbangkan dalam situasi akut emergensi atau ketika semua antipsikotik atipikal tidak tersedia 5
• Dosis haloperidol jika digunakan: 7-10 mg/hari, bukan dosis tinggi 6, 5
• Risiko: EPS bermakna, peningkatan prolaktin, dan utilitas lebih rendah dibanding aripiprazol 6, 5

Lini Ketiga: Klozapin

• Klozapin harus dimulai jika dua percobaan monoterapi antipsikotik non-klozapin yang adekuat telah gagal dan tidak ada kontraindikasi absolut 2, 1
• Sekitar 34% pasien memerlukan klozapin untuk skizofrenia resisten pengobatan 1
• Klozapin adalah antipsikotik paling efektif untuk pasien resisten pengobatan dan harus selalu dipertimbangkan serius sebelum beralih ke polifarmasi 2
• Evaluasi kepatuhan dan dosis yang tepat, pertimbangkan interaksi obat dan farmakogenetik 2
• Monitoring ketat diperlukan sesuai panduan khusus klozapin (hitung darah lengkap rutin) 2

Lini Keempat: Polifarmasi Antipsikotik (Hanya Jika Diperlukan)

• Polifarmasi antipsikotik hanya dipertimbangkan setelah langkah-langkah di atas gagal menghasilkan hasil memuaskan 2, 1
• Kombinasi aripiprazol dengan klozapin adalah kombinasi yang paling didukung bukti 2, 1
• Augmentasi aripiprazol pada klozapin dapat mengurangi dosis klozapin yang diperlukan, efek samping pengobatan, dan gejala residual 2
• Aripiprazol sebagai agonis parsial D2 dapat dikombinasikan dengan antipsikotik lain untuk mengurangi gejala negatif 2

Situasi khusus polifarmasi:

• Pasien intoleran klozapin: pertimbangkan polifarmasi antipsikotik non-klozapin 2
• Pasien toleran klozapin dengan gejala residual: augmentasi dengan agonis parsial D2 (aripiprazol) atau antagonis D2 lain 2
• Periode singkat saat mengganti obat (cross-titration) 2

Monitoring dan Manajemen Efek Samping

Sebelum Memulai Antipsikotik

• Ukur: BMI, lingkar pinggang, tekanan darah, HbA1c, glukosa, lipid, prolaktin, fungsi hati, ureum dan elektrolit, hitung darah lengkap, dan EKG 2

Monitoring Berkelanjutan

• Glukosa puasa: periksa ulang 4 minggu setelah inisiasi 2
• BMI, lingkar pinggang, tekanan darah: periksa mingguan selama 6 minggu 2
• Semua parameter: ulangi setelah 3 bulan dan kemudian tahunan 2

Manajemen Efek Samping Spesifik

Metabolik (lebih sering dengan olanzapin, kurang dengan aripiprazol):

• Pertimbangkan ganti ke antipsikotik dengan profil metabolik lebih baik 2
• Metformin adjuvan atau agonis reseptor GLP-1 2

Hiperprolaktinemia (jarang dengan aripiprazol):

• Ganti ke agonis parsial D2 (aripiprazol) 2
• Atau tambahkan aripiprazol dosis rendah sebagai adjuvan 2

Akatisia:

• Reduksi dosis 2
• Ganti ke quetiapine atau olanzapine 2
• Propranolol adjuvan 10-30 mg, 2-3 kali sehari 2

Peringatan Penting

• Sekitar 70% pasien memerlukan pengobatan jangka panjang untuk mengontrol gejala, membuat formulasi long-acting injectable sangat berharga untuk kepatuhan 8, 1
• Setidaknya 20% individu tidak mengalami respons substansial dari monoterapi antipsikotik, sehingga memerlukan eskalasi algoritma pengobatan 1
• Intervensi dini sangat penting, dengan bukti menunjukkan bahwa penundaan pengobatan dapat mengakibatkan penurunan kognitif ireversibel 1
• Polifarmasi antipsikotik digunakan pada 10-20% pasien rawat jalan dan hingga 40% pasien rawat inap, meskipun pedoman merekomendasikan monoterapi 2
• Jangan melewatkan percobaan klozapin sebelum polifarmasi, karena klozapin tetap pengobatan paling efektif untuk resistensi pengobatan 2

Intervensi Non-Farmakologis Esensial

• Terapi remediasi kognitif untuk meningkatkan fungsi kognitif (bukti 1B) 1
• Cognitive-behavioral therapy untuk psikosis (CBTp) menunjukkan efek positif pada kognisi dan gejala (bukti 1B) 1
• Psikoedukasi untuk pasien dan keluarga dapat meningkatkan fungsi keseluruhan dan mengurangi tingkat kekambuhan (bukti 1B) 1