Diagnostic du paludisme
L'examen microscopique des frottis sanguins épais et minces colorés au Giemsa demeure la méthode diagnostique de référence pour le paludisme, permettant l'identification de l'espèce, la quantification de la parasitémie et le suivi thérapeutique. 1
Approche diagnostique algorithmique
Diagnostic initial
Chez les patients fébriles avec antécédents de voyage en zone endémique, procédez directement aux tests diagnostiques spécifiques du paludisme plutôt que de vous fier aux paramètres hématologiques non spécifiques 1
Utilisez les tests de diagnostic rapide (TDR) pour le dépistage initial, particulièrement lorsque l'expertise microscopique n'est pas immédiatement disponible (garde de soir, petits laboratoires communautaires) ou en situation d'urgence nécessitant un diagnostic immédiat 2
Les TDR fournissent des résultats en 15 minutes avec une sensibilité pour P. falciparum variant de 67,9% à 100% et une spécificité de 93,1% à 100% 3
Confirmation et quantification obligatoires
Tout résultat positif de TDR doit être confirmé par l'examen de frottis sanguins épais et minces dans les 12-24 heures suivant la présentation du patient 2
L'examen microscopique est indispensable pour confirmer l'espèce présente et calculer le degré de parasitémie, deux éléments essentiels pour guider les décisions thérapeutiques initiales 2
Examinez au moins 300 champs microscopiques chez les patients sans exposition antérieure à Plasmodium, car ils peuvent être symptomatiques à des niveaux parasitaires plus faibles 2
Échantillonnage répété si nécessaire
- Si le frottis initial est négatif et que le paludisme est fortement suspecté, prélevez des échantillons sanguins répétés (≥3 spécimens prélevés à 12-24 heures d'intervalle, idéalement pendant les épisodes fébriles) 2
Indicateurs cliniques et biologiques orientant le diagnostic
Signes cliniques prioritaires
- La fièvre est l'indicateur clinique principal avec un rapport de vraisemblance positif de 5,1 1
- La splénomégalie présente un rapport de vraisemblance positif élevé de 6,5 à 13,6 1
- L'ictère a un rapport de vraisemblance positif de 4,5 1
Anomalies biologiques suggestives
- La thrombocytopénie (<150 000/μL) est l'anomalie biologique la plus fréquente, observée chez 70-79% des cas avec une sensibilité de 75% et une spécificité de 88%, et un rapport de vraisemblance positif de 5,6 1
- L'hyperbilirubinémie (>1,2 mg/dL) présente un rapport de vraisemblance positif élevé de 7,3 1
Pièges diagnostiques critiques à éviter
Limitations des TDR
Les TDR peuvent donner des résultats faussement négatifs avec les espèces non-falciparum, une parasitémie faible, ou les souches de P. falciparum avec délétion des gènes pfhrp2 et pfhrp3 1, 3
Les TDR peuvent rester faussement positifs pendant plusieurs jours après l'éradication des parasites intacts, car les antigènes peuvent encore être détectés; ne les utilisez donc pas pour suivre les patients après un traitement adéquat 2
La sensibilité des TDR pour P. vivax est plus faible (66% à 91%) que pour P. falciparum 3
Des résultats faussement positifs peuvent survenir en raison du facteur rhumatoïde, des anticorps anti-nucléaires, ou de la persistance d'antigènes parasitaires après traitement 1
Considérations microscopiques importantes
Si des parasites sont identifiés mais que le laboratoire n'a pas l'expertise pour l'identification de l'espèce, émettez un diagnostic préliminaire de "parasites Plasmodium ou Babesia" et procédez à des tests de confirmation dans un laboratoire de référence ou de santé publique 2
Transmettez immédiatement au clinicien que le parasite mortel P. falciparum ne peut être exclu en attendant les tests de confirmation 2
Rappelez-vous que Babesia et Plasmodium peuvent parfois être indiscernables sur les frottis sanguins, et que les deux peuvent être transmis par transfusion 2
Méthodes moléculaires pour cas complexes
Les tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) sont la méthode la plus sensible avec des limites de détection de ~0,2-6 parasites par microlitre de sang 1, 3
Considérez les méthodes moléculaires (PCR, LAMP) pour les cas avec parasitémie faible ou lorsque les résultats de microscopie sont non concluants 1
La LAMP démontre une sensibilité de 93,9-100% et une spécificité de 93,8-100% avec une valeur prédictive négative de 99,6-100% 3
Suivi de la réponse thérapeutique
Utilisez la microscopie plutôt que les TDR pour surveiller la réponse au traitement, car les antigènes peuvent persister après la clairance parasitaire 1, 3
Surveillez la parasitémie toutes les 12 heures jusqu'à une baisse à <1% pour les cas graves 1, 3
La quantification de la parasitémie se fait de préférence sur le frottis mince, bien qu'elle puisse également être effectuée sur le frottis épais avec moins de précision 2