Manejo del Delirium en Personas Mayores
El manejo del delirium en personas mayores debe centrarse primero en intervenciones no farmacológicas multicomponente implementadas por un equipo interdisciplinario, reservando los antipsicóticos únicamente para agitación severa que represente riesgo de seguridad, y siempre identificando y tratando las causas subyacentes de manera urgente. 1, 2
Identificación y Tratamiento de Causas Subyacentes (Prioridad Máxima)
Debe realizarse una evaluación médica completa inmediatamente después del diagnóstico de delirium para identificar y manejar los factores contribuyentes, ya que el retraso en el tratamiento prolonga el delirium y se asocia con mayor morbimortalidad. 1
Evaluación sistemática de causas reversibles:
- Alteraciones metabólicas: Evaluar hipoxia, desequilibrios electrolíticos, hipoglucemia y deshidratación 2, 3
- Infecciones: Buscar infección urinaria, neumonía u otras fuentes infecciosas 2, 3
- Revisión de medicamentos: Suspender o reducir anticolinérgicos, benzodiazepinas, esteroides y opioides que puedan estar contribuyendo 1, 2
- Factores comúnmente omitidos: Dolor, retención urinaria, constipación, deshidratación y polifarmacia 3
- Presión intracraneal aumentada: Evaluar cuando sea clínicamente indicado 2
Advertencia crítica: El tratamiento tardío de las causas subyacentes resulta en recuperación cognitiva y funcional deficiente, mayor estancia hospitalaria y mayor mortalidad. 1
Intervenciones No Farmacológicas Multicomponente (Primera Línea)
Las intervenciones no farmacológicas son el tratamiento primario del delirium establecido y deben implementarse inmediatamente por un equipo interdisciplinario. 1, 2
Componentes esenciales del manejo:
- Reorientación: Usar relojes, calendarios, objetos familiares y asegurar presencia familiar 1, 2
- Optimización sensorial: Proporcionar audífonos y anteojos si normalmente los usa 1, 2
- Higiene del sueño: Minimizar ruido y luz nocturna, agrupar actividades de cuidado 1, 2
- Movilización temprana: Fomentar actividad fuera de cama según tolerancia 1, 2
- Nutrición e hidratación: Mantener hidratación y nutrición adecuadas 1, 2
- Manejo del dolor: Optimizar control del dolor, preferiblemente con medicamentos no opioides 1
- Oxigenación adecuada: Asegurar oxigenación apropiada 1
- Prevención de constipación: Manejo proactivo del tránsito intestinal 1
- Remover dispositivos innecesarios: Eliminar tubos y catéteres no esenciales 2
Evidencia de efectividad: Siete de 13 estudios demostraron beneficios en al menos uno de los siguientes resultados: duración del delirium, deterioro cognitivo o funcional, estancia hospitalaria o costos. 1
Manejo Farmacológico (Uso Restringido)
Indicaciones estrictas para antipsicóticos:
Los antipsicóticos deben reservarse ÚNICAMENTE para pacientes con agitación severa, angustia extrema o que representen amenaza sustancial para sí mismos o para otros, usando la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto posible. 1, 2
Opciones de antipsicóticos (cuando estén indicados):
- Haloperidol: 0.5-1 mg VO o IV cada 4-6 horas según necesidad; monitorear prolongación QT y efectos extrapiramidales 2
- Quetiapina: 25-50 mg VO dos veces al día; puede ser preferible para delirium hipoactivo por propiedades sedantes 2
- Olanzapina: 2.5-5 mg VO o IM diariamente; ofrece beneficio sedante en delirium hiperactivo 2
- Risperidone o ziprasidone: También pueden considerarse a dosis bajas 1
Advertencia crítica: El uso rutinario de antipsicóticos NO mejora los resultados del delirium y puede causar daño. Los antipsicóticos NO son tratamiento del delirium en sí, solo controlan síntomas de agitación severa. 2, 4
Medicamentos que deben EVITARSE:
- Benzodiazepinas: NO deben usarse como tratamiento de primera línea para agitación asociada con delirium (excepto en delirium por abstinencia de alcohol o benzodiazepinas) 1, 4
- Benzodiazepinas y antipsicóticos: Deben evitarse para tratamiento de delirium hipoactivo 1
- Inhibidores de colinesterasa: NO deben prescribirse de nuevo para prevenir o tratar delirium postoperatorio 1
- Medicamentos de alto riesgo: Evitar medicamentos que precipitan delirium 1
Trampa común: Usar antipsicóticos de manera rutinaria o profiláctica. La evidencia NO apoya esta práctica y puede causar daño. 2, 4
Monitoreo y Seguimiento
- Evaluación diaria del delirium: Usar herramientas validadas como el Método de Evaluación de la Confusión (CAM) 5, 2
- Suspensión inmediata: Discontinuar antipsicóticos inmediatamente una vez que los síntomas agudos angustiantes se resuelvan 2
- Evaluación cognitiva post-delirium: Esperar al menos 2-4 semanas después de la resolución completa del delirium antes de realizar pruebas de deterioro cognitivo 5
- Confirmar resolución: Verificar que el paciente ha regresado a su estado basal antes de realizar pruebas cognitivas formales 5
Educación del Personal de Salud
Deben proporcionarse programas educativos continuos sobre delirium para profesionales de la salud. 1
Consideraciones Especiales
- Evitar restricciones físicas: La American Geriatrics Society recomienda evitar restricciones físicas para manejar síntomas conductuales del delirium, ya que pueden exacerbar el cuadro 1
- Riesgo de neuroimagen excesiva: Evitar uso excesivo de TC/RM cerebral; para pacientes agitados, la sedación o restricciones necesarias para obtener estos estudios pueden empeorar el delirium 1
- Enfoque TADA y ADEPT: Para agitación en urgencias, priorizar medidas no farmacológicas usando los enfoques Tolerate, Anticipate, and Don't Agitate (TADA) y Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent, and Treat (ADEPT) 6
Pronóstico y Consecuencias
El delirium no reconocido o tratado inadecuadamente aumenta el riesgo de deterioro funcional, institucionalización y muerte en personas mayores. 7, 8 La identificación temprana y el manejo apropiado son críticos para prevenir pérdidas cognitivas y funcionales devastadoras e irreversibles. 5