Ajout de Flexeril (cyclobenzaprine) chez un patient sous Lyrica (prégabaline) pour lombalgie
L'ajout de Flexeril (cyclobenzaprine) à la prégabaline pour la lombalgie n'est généralement pas recommandé, car les relaxants musculaires comme le cyclobenzaprine manquent de preuves d'efficacité dans la douleur lombaire chronique et présentent des risques d'effets secondaires anticholinergiques significatifs, particulièrement chez les personnes âgées. 1
Preuves d'efficacité limitée du cyclobenzaprine
Pour la lombalgie chronique, les relaxants musculaires squelettiques (incluant le cyclobenzaprine) n'ont démontré d'efficacité que dans la douleur aiguë (≤2 semaines), avec des bénéfices modérés à court terme (2-4 jours). 1
Une seule étude de faible qualité a évalué le cyclobenzaprine dans la lombalgie chronique, sans rapporter d'intensité de douleur ni d'efficacité globale. 1
Les essais cliniques ont tous duré 2 semaines ou moins, à l'exception d'un seul essai de 3 semaines, ce qui limite les données sur l'utilisation prolongée. 1
Profil de risque du cyclobenzaprine
Effets anticholinergiques importants:
Le cyclobenzaprine possède une structure apparentée aux antidépresseurs tricycliques et exerce des effets anticholinergiques périphériques et centraux significatifs. 2, 3
Les effets indésirables incluent: sécheresse buccale (très fréquente), somnolence, confusion, hallucinations, constipation, rétention urinaire et étourdissements. 2, 3
Chez les personnes âgées (≥65 ans), le cyclobenzaprine est considéré comme potentiellement inapproprié en raison de ses effets anticholinergiques, avec une fréquence et une sévérité accrues des effets indésirables. 1, 3
Risque d'interactions médicamenteuses
Syndrome sérotoninergique:
L'utilisation concomitante de cyclobenzaprine avec d'autres agents sérotoninergiques (incluant la prégabaline dans certains contextes) peut augmenter le risque de syndrome sérotoninergique. 3
Les médicaments à risque incluent: ISRS, IRSN, antidépresseurs tricycliques, tramadol, bupropion, mépéridine, vérapamil et IMAO. 3
Une surveillance étroite est nécessaire si l'association est cliniquement justifiée, particulièrement lors de l'initiation ou de l'augmentation des doses. 3
Effets dépresseurs du SNC:
- Le cyclobenzaprine peut potentialiser les effets de l'alcool, des barbituriques et d'autres dépresseurs du SNC, incluant potentiellement la prégabaline qui peut causer sédation et étourdissements. 3, 4
Alternatives thérapeutiques recommandées
Si la prégabaline seule est insuffisante pour la lombalgie chronique:
AINS ou duloxétine sont les options pharmacologiques de première ligne après échec des approches non pharmacologiques. 1
La duloxétine a démontré des améliorations modestes dans la lombalgie chronique avec des preuves de qualité modérée. 1
Les AINS doivent être utilisés à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible, avec prudence chez les personnes âgées et celles avec comorbidités cardiovasculaires, insuffisance rénale chronique ou antécédents de saignement gastro-intestinal. 1
Approches non pharmacologiques à optimiser en priorité:
- Thérapie par l'exercice, manipulation vertébrale, acupuncture, massothérapie, thérapie cognitivo-comportementale ou réadaptation interdisciplinaire intensive. 1
Considérations spécifiques si le cyclobenzaprine est envisagé malgré tout
Dosage et durée:
Si utilisé, commencer par 5 mg trois fois par jour (particulièrement chez les personnes âgées), avec titration lente si nécessaire. 3, 5
Le cyclobenzaprine 5 mg trois fois par jour s'est avéré aussi efficace que 10 mg trois fois par jour, avec une incidence moindre de sédation. 5
Limiter l'utilisation à un cours de courte durée (maximum 2-3 semaines) pour la douleur aiguë uniquement. 1
Contre-indications absolues:
Utilisation concomitante ou dans les 14 jours suivant l'arrêt d'un IMAO (risque de crise hypertensive ou convulsions sévères). 3
Insuffisance hépatique modérée à sévère (les concentrations plasmatiques sont doublées en cas d'insuffisance hépatique). 3
Antécédents de rétention urinaire, glaucome à angle fermé ou pression intraoculaire élevée. 3
Surveillance requise:
Signes de syndrome sérotoninergique: agitation, hallucinations, tachycardie, instabilité tensionnelle, hyperthermie, hyperréflexie, incoordination, nausées, vomissements, diarrhée. 3
Effets anticholinergiques: confusion, somnolence excessive, sécheresse buccale sévère, constipation, rétention urinaire. 2, 3
En cas d'utilisation prolongée, sevrage progressif sur 2-3 semaines pour éviter les symptômes de sevrage. 2
Pièges cliniques à éviter
Ne pas présumer que l'ajout d'un relaxant musculaire améliore systématiquement les résultats par rapport aux AINS seuls; une étude a montré plus d'effets secondaires (principalement somnolence) avec la combinaison cyclobenzaprine-naproxène versus naproxène seul. 6
Ne pas utiliser le cyclobenzaprine comme traitement de première intention dans la lombalgie chronique en l'absence de preuves d'efficacité. 1
Éviter l'association chez les patients âgés ou avec comorbidités multiples en raison du risque accru d'effets anticholinergiques et de chutes. 1, 3