What is the appropriate dosage of Eliquis (Apixaban) for a patient in their late 80s with atrial fibrillation and severe impaired renal function?

Apixaban-Dosierung bei Vorhofflimmern und schwerer Niereninsuffizienz

Bei einem Patienten in den späten 80ern mit Vorhofflimmern und GFR 17 ml/min ist die Datenlage für Apixaban unzureichend, und die FDA-Zulassung gibt keine Empfehlung für diese Situation – Warfarin mit INR-Zielbereich 2,0-3,0 ist die sicherste Option. 1, 2

Problematik der schweren Niereninsuffizienz

Die GFR von 17 ml/min entspricht einer schweren Niereninsuffizienz (CrCl <30 ml/min, aber >15 ml/min). In dieser Situation gibt es kritische Einschränkungen:

• Die FDA-Zulassung für Apixaban gibt explizit "keine Empfehlung" für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (CrCl 15-30 ml/min), die nicht dialysepflichtig sind. 1, 2

• Die AHA/ACC/HRS-Leitlinien von 2014 bestätigen, dass es keine publizierten Studien gibt, die eine Dosierung für dieses Niveau der Nierenfunktion unterstützen. 2

• Die europäischen Leitlinien von 2024 kontraindizieren Apixaban bei CrCl <15 ml/min, geben aber keine klare Empfehlung für den Bereich 15-30 ml/min. 2

Wenn Apixaban dennoch erwogen wird

Falls nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung Apixaban verwendet werden soll, müssten die Dosisreduktionskriterien geprüft werden:

• Die Standarddosis beträgt 5 mg zweimal täglich. 1, 2

• Eine Reduktion auf 2,5 mg zweimal täglich ist indiziert, wenn mindestens 2 von 3 Kriterien erfüllt sind:

  • Alter ≥80 Jahre 1, 2, 3
  • Körpergewicht ≤60 kg 1, 2, 3
  • Serumkreatinin ≥1,5 mg/dl (entspricht ≥133 μmol/L) 1, 2, 3

• Bei einem Patienten in den späten 80ern (≥80 Jahre) und Serumkreatinin wahrscheinlich ≥1,5 mg/dl (bei GFR 17) wären bereits 2 Kriterien erfüllt, was die reduzierte Dosis von 2,5 mg zweimal täglich rechtfertigen würde. 3, 2

Wichtige Sicherheitsbedenken

• Apixaban hat eine 27%ige renale Elimination, was bei GFR 17 zu erheblicher Akkumulation führen kann. 3

• Eine retrospektive Studie zeigte, dass bei Patienten mit eGFR ≤30 ml/min keine erhöhte Inzidenz von Blutungsereignissen auftrat, jedoch waren die Patientenzahlen klein und die Evidenz begrenzt. 4

• Die ARISTOTLE-Substudie mit 269 Patienten mit CrCl 25-30 ml/min zeigte, dass Apixaban weniger Blutungen verursachte als Warfarin, aber diese Daten stammen aus einem kontrollierten Studienumfeld. 5

• Unterdosierung von Apixaban ist mit erhöhter kardiovaskulärer Mortalität und Schlaganfallrisiko assoziiert (HR 2,09), ohne Reduktion der Blutungsereignisse. 4

Praktisches Vorgehen

Die sicherste Empfehlung ist Warfarin mit INR-Zielbereich 2,0-3,0, da dies die einzige Antikoagulation mit etablierter Evidenz bei schwerer Niereninsuffizienz ist. 2

Falls Warfarin nicht toleriert wird oder kontraindiziert ist:

• Berechnen Sie die Kreatinin-Clearance nach Cockcroft-Gault (nicht nur GFR). 1, 3
• Prüfen Sie Körpergewicht und exaktes Alter. 1, 2
• Bei ≥2 Dosisreduktionskriterien: Apixaban 2,5 mg zweimal täglich unter engmaschiger Überwachung. 1, 3
• Nierenfunktion muss mindestens alle 3 Monate kontrolliert werden bei dieser Ausgangssituation. 1
• Bei Verschlechterung auf CrCl <15 ml/min ohne Dialyse muss Apixaban abgesetzt werden. 2, 1