Perte de vision bilatérale intermittente : Approche de prise en charge
La perte de vision bilatérale intermittente nécessite une évaluation urgente en neurologie/AVC dans les 72 heures pour exclure une ischémie cérébrale postérieure, avec orientation immédiate vers un centre d'AVC certifié si le patient se présente dans les premiers jours suivant l'épisode. 1
Évaluation initiale et orientation urgente
L'évaluation doit être traitée comme une urgence vasculaire potentielle, car la perte de vision bilatérale intermittente peut signaler une maladie vasculaire sous-jacente grave, notamment une ischémie cérébrale postérieure ou une occlusion carotidienne. 1, 2
Orientation immédiate requise
- Envoyez le patient immédiatement au service d'urgence affilié à un centre d'AVC certifié avec une note indiquant "AIT oculaire" ou "AVC oculaire" si le patient se présente dans les jours suivant l'épisode 1
- Contactez le centre pour les avertir qu'un "patient avec AVC est en route" 1
- Les patients vus quelques jours après l'épisode nécessitent toujours un bilan d'AVC urgent, qui peut être obtenu par un neurologue spécialisé en AVC en ambulatoire 1
Attention particulière : Contrairement à la perte de vision monoculaire qui suggère une ischémie rétinienne, la perte de vision bilatérale intermittente indique plus probablement une ischémie du cortex occipital ou du système vasculaire postérieur. 2
Diagnostic différentiel prioritaire
Causes vasculaires (priorité absolue)
- Ischémie cérébrale postérieure : Insuffisance vertébrobasilaire affectant le cortex occipital bilatéralement 2
- Maladie thromboembolique : Nécessite une évaluation rapide car l'intervention précoce peut prévenir un AVC futur 1, 2
- Artérite à cellules géantes : Interrogez sur les symptômes systémiques (céphalées temporales, claudication de la mâchoire, symptômes polymyalgiques) 1
- Syndrome d'ischémie oculaire bilatérale : Rare mais nécessite une prise en charge précoce de la condition sous-jacente 2
Causes non thromboemboliques
- Migraine rétinienne ou vasospasme rétinien : Peut causer une perte de vision transitoire bilatérale, mais reste un diagnostic d'exclusion 2
- Hypotension systémique : Peut causer une ischémie optique postérieure bilatérale, particulièrement en contexte périopératoire 3
Causes fonctionnelles (diagnostic d'exclusion)
- Perte de vision fonctionnelle : Ne peut être diagnostiquée qu'après avoir exclu toute pathologie vasculaire, structurelle et neurologique 4
Investigations essentielles
Bilan vasculaire urgent (dans les 72 heures)
- IRM cérébrale avec séquences de diffusion (DWI-MRI) pour détecter l'ischémie cérébrale postérieure 1
- Échographie Doppler carotidienne et vertébrobasilaire pour évaluer les sténoses 2
- Échocardiographie pour rechercher une source cardioembolique 2
- Bilan d'hypercoagulabilité si indiqué par l'histoire clinique 2
Évaluation ophtalmologique complète
- Acuité visuelle avec meilleure correction pour documenter le déficit 5
- Examen du champ visuel : La perte de vision bilatérale est généralement associée à une perte de champ visuel 5
- Examen du fond d'œil pour exclure une pathologie rétinienne ou du nerf optique 5
- Évaluation de la pression artérielle rétinienne si suspicion d'ischémie oculaire 2
Critères d'hospitalisation
L'admission hospitalière est recommandée pour les patients présentant des symptômes transitoires dans les 72 heures qui répondent à des critères de haut risque, incluant : 1, 2
- Symptômes récurrents ou crescendo
- Sténose carotidienne significative
- Source cardioembolique identifiée
- Signes d'ischémie cérébrale à l'imagerie
Prise en charge selon l'étiologie
Si cause vasculaire confirmée
- Initier un traitement antiplaquettaire sans délai si le patient est vu tardivement 1
- Chirurgie carotidienne précoce si indiquée pour prévenir un AVC futur 1
- Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension, diabète, hyperlipidémie) 2
Si artérite à cellules géantes suspectée
- Corticothérapie immédiate avant même la confirmation diagnostique pour prévenir la perte de vision permanente 1
- Biopsie de l'artère temporale dans les 7-10 jours 1
Si migraine rétinienne ou vasospasme
- Rassurer le patient sur la nature bénigne après exclusion des causes vasculaires 2
- Médicaments prophylactiques pour diminuer la fréquence des épisodes si récurrents 2
Pièges à éviter
- Ne jamais attribuer une perte de vision bilatérale intermittente à une cause bénigne sans avoir exclu une pathologie vasculaire 1, 2
- Ne pas retarder l'orientation vers un centre d'AVC en tentant de compléter des investigations ophtalmologiques approfondies 1
- Ne pas oublier que la perte de vision fonctionnelle est un diagnostic d'exclusion nécessitant l'élimination de toute pathologie organique 4
- Reconnaître que l'absence d'anomalies au fond d'œil n'exclut pas une cause vasculaire grave 5, 2