Anticoagulation prophylactique pendant la grossesse chez une femme avec antécédent d'embolie pulmonaire et anticoagulant lupique positif
Oui, cette patiente nécessite une anticoagulation prophylactique pendant la grossesse, et l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est l'anticoagulant de choix.
Indication pour l'anticoagulation
Cette patiente présente deux facteurs de risque majeurs qui justifient une prophylaxie anticoagulante:
Antécédent d'embolie pulmonaire liée à la contraception hormonale: Les femmes avec un antécédent de thromboembolie veineuse (TEV) associée à un facteur de risque hormonal ont un risque de récidive antepartum de 6,4% (IC 95%: 3,9%-10,4%) 1. Ce risque dépasse largement le seuil de 2% généralement accepté pour recommander une prophylaxie 1.
Anticoagulant lupique "borderline positive": Bien que le statut soit décrit comme "borderline", la présence d'anticorps antiphospholipides augmente significativement le risque thrombotique pendant la grossesse 1.
Anticoagulant recommandé
Pendant la grossesse (antepartum)
L'HBPM est l'anticoagulant de choix pour cette patiente 1:
- Dose prophylactique ou intermédiaire d'HBPM pendant toute la grossesse 1
- Les options incluent l'énoxaparine ou la daltéparine 2, 3
- L'HBPM ne traverse pas la barrière placentaire, contrairement aux antagonistes de la vitamine K 1, 4
Les antagonistes de la vitamine K sont contre-indiqués pendant le premier trimestre (risque d'embryopathie), le deuxième et troisième trimestre, et en fin de grossesse 1.
Considération pour l'aspirine
Si la patiente remplit les critères complets du syndrome des antiphospholipides (ce qui nécessite une confirmation du statut de l'anticoagulant lupique), l'ajout d'aspirine à faible dose (75-100 mg/jour) à l'HBPM prophylactique est recommandé 1.
Protocole de traitement
Période antepartum
- Débuter l'HBPM prophylactique dès le premier trimestre 1
- Dose prophylactique ou intermédiaire selon l'évaluation du risque 1
- Continuer pendant toute la grossesse 1
Autour de l'accouchement
- Arrêter l'HBPM au moins 24 heures avant un accouchement planifié (déclenchement ou césarienne) ou avant l'anesthésie neuraxiale 1
- Cette interruption minimise le risque d'hématome épidural ou rachidien 2
Période postpartum
La prophylaxie postpartum est essentielle car le risque de TEV est encore plus élevé après l'accouchement 1:
- Reprendre l'HBPM prophylactique ou intermédiaire pendant 6 semaines postpartum 1
- Alternative: antagonistes de la vitamine K (warfarine) avec INR cible de 2,0-3,0 pendant 6 semaines 1
- La durée minimale totale d'anticoagulation doit être d'au moins 3 mois si on considère l'épisode comme un événement aigu 1
Pièges à éviter
- Ne pas utiliser l'héparine non fractionnée (HNF) comme première ligne: l'HBPM est supérieure en termes d'efficacité et de sécurité 1
- Ne pas utiliser les anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban): ils sont contre-indiqués pendant la grossesse 1
- Ne pas sous-estimer le risque postpartum: 6,5% des femmes avec antécédent de TEV développent une récidive postpartum sans prophylaxie 1
- Éviter la surveillance systématique des niveaux anti-Xa pour ajuster la dose prophylactique d'HBPM pendant la grossesse 1
Allaitement
Si la patiente souhaite allaiter, l'HBPM, l'HNF et la warfarine sont tous compatibles avec l'allaitement 1, 2. De petites quantités d'activité anti-Xa peuvent être détectées dans le lait maternel, mais l'absorption orale est faible et aucun effet indésirable n'a été rapporté chez les nourrissons allaités 2.