Cálculo y Manejo del Gasto Urinario en Paciente con Balance Hídrico Positivo
Cálculo del Gasto Urinario
Para este paciente de 85 kg con eliminación urinaria de 1110 mL en 24 horas, el gasto urinario es de 0.54 mL/kg/hora, lo cual está en el límite inferior del rango normal y requiere vigilancia estrecha para evitar lesión renal aguda. 1
Cálculo específico:
- Gasto urinario total: 1110 mL en 24 horas
- Gasto por hora: 1110 mL ÷ 24 horas = 46.25 mL/hora
- Gasto por kg/hora: 46.25 mL/hora ÷ 85 kg = 0.54 mL/kg/hora
Interpretación Clínica del Gasto Urinario
Este gasto urinario de 0.54 mL/kg/hora está justo por encima del umbral de oliguria (0.5 mL/kg/hora), pero es insuficiente considerando el balance hídrico positivo significativo de 825 mL. 1
- La oliguria se define como gasto urinario ≤0.5 mL/kg/hora por al menos 2 horas a pesar de resucitación adecuada con líquidos 1
- Un gasto urinario <0.5 mL/kg/hora es criterio diagnóstico de lesión renal aguda según KDIGO 1
- El objetivo debe ser mantener un gasto >0.5 mL/kg/hora (>42.5 mL/hora para este paciente) 1
Manejo del Balance Hídrico Positivo
El balance hídrico positivo de 825 mL en 24 horas es excesivo y debe corregirse, ya que la acumulación de líquidos está asociada independientemente con mayor mortalidad, especialmente cuando el gasto urinario es bajo. 2, 3
Evidencia sobre balance hídrico positivo:
- Un balance positivo >2 litros a las 48 horas aumenta el riesgo de lesión renal aguda en 1.98 veces 2
- Cada litro adicional de balance positivo incrementa el riesgo de lesión renal aguda en 1.22 veces 2
- El balance hídrico positivo y el bajo volumen urinario son factores de riesgo independientes para mortalidad a 28 días 3
Estrategia de Manejo Recomendada
Debe iniciarse manejo activo para lograr balance hídrico neutro o ligeramente negativo, priorizando la función renal y evitando la sobrecarga de líquidos. 1, 4
Pasos específicos:
Reducir la administración de líquidos intravenosos 1
- Limitar líquidos de mantenimiento a necesidades basales
- Evitar bolos adicionales de líquidos a menos que haya evidencia clara de hipovolemia
- Objetivo: balance neutro o ligeramente negativo en las próximas 24 horas
Considerar diuréticos si no hay contraindicaciones 5, 3
- Furosemida IV es el diurético de elección en pacientes críticos
- Dosis inicial: 20-40 mg IV en bolo 5
- El uso de diuréticos se asoció con mejor supervivencia en pacientes con lesión renal aguda (HR ajustado 0.25) 3
- Precaución: Monitorizar electrolitos (especialmente potasio), función renal y estado de volumen 5
Monitorización estricta 1
Optimizar perfusión renal 6
Advertencias Críticas
Evitar estos errores comunes:
- No administrar más líquidos sin evidencia clara de hipovolemia - La respuesta a líquidos debe evaluarse cuidadosamente; el desarrollo de crepitantes indica sobrecarga 1
- No ignorar el balance positivo acumulativo - El efecto deletéreo es incremental con cada litro adicional 2
- No usar diuréticos en asa sin monitorización de electrolitos - Puede causar hipokalemia severa, alcalosis metabólica y ototoxicidad 5
- No asumir que presión arterial normal significa perfusión renal adecuada - Los cambios hemodinámicos sistémicos no predicen necesariamente mejoría en el gasto urinario 6
Tipo de Líquidos si se Requiere Administración Adicional
Si se determina que el paciente requiere líquidos adicionales (por hipotensión o signos de hipoperfusión), usar soluciones cristaloides balanceadas, no solución salina al 0.9%. 1, 7