What are the indications for computed tomography (CT) scans in cases of traumatic brain injury (TBI)?

Indicações de TC em Traumatismo Cranioencefálico (TCE)

TC deve ser realizada imediatamente em todos os pacientes com TCE grave (Glasgow ≤8) ou moderado (Glasgow 9-13), e em pacientes com TCE leve (Glasgow 14-15) que apresentem fatores de risco específicos.

Indicações Absolutas para TC em TCE Grave e Moderado

A TC cerebral sem contraste deve ser realizada sem demora em qualquer paciente com TCE grave (Glasgow ≤8) ou moderado (Glasgow 9-13). 1

• A TC é o método de referência para diagnóstico das lesões cerebrais primárias devido à sua disponibilidade e rapidez 1
• Deve ser realizada com cortes de espessura não superior a 1 milímetro e visualizada com dupla janela (sistema nervoso central e ossos) 1
• A TC inicial orienta procedimentos neurocirúrgicos e técnicas de monitorização 1

Indicações para TC em TCE Leve (Glasgow 14-15)

Pacientes com TCE leve devem realizar TC cerebral se apresentarem qualquer um dos seguintes critérios de risco:

Critérios Clínicos Validados

• Sinais de fratura da base do crânio: rinorreia, otorreia, hemotímpano, hematoma retroauricular, hematoma periorbital 1
• Fratura craniana deslocada 1
• Epilepsia pós-traumática 1
• Déficit neurológico focal 1
• Distúrbios de coagulação ou terapia anticoagulante 1, 2

Fatores de Risco Adicionais (Critérios de Nova Orleans)

• Cefaleia (qualquer dor de cabeça) 1, 2
• Vômitos (especialmente mais de um episódio) 1, 2
• Idade superior a 60 anos 1, 2
• Intoxicação por drogas ou álcool 1, 2
• Déficit de memória de curto prazo (amnésia anterógrada persistente) 1, 2
• Evidência física de trauma acima das clavículas 1, 2
• Convulsão pós-traumática 1, 2

A ausência de todos os sete fatores de risco acima tem valor preditivo negativo de 100% para lesão intracraniana. 1

Indicações para Angiotomografia (Angio-TC)

A exploração precoce das artérias supra-aórticas e intracranianas por angio-TC deve ser realizada em pacientes com os seguintes fatores de risco: 1

• Presença de fratura da coluna cervical 1
• Déficit neurológico focal não explicado pela TC cerebral 1
• Síndrome de Claude Bernard-Horner 1
• Fraturas faciais tipo Lefort II ou III 1
• Fraturas da base do crânio 1
• Lesões de tecidos moles no pescoço 1

Mesmo na ausência destes fatores de risco, as indicações podem ser estendidas, especialmente nos pacientes mais graves onde o exame neurológico pode ser limitado. 1

TC de Controle e Seguimento

Indicações para TC de Repetição

TC de repetição está fortemente indicada nas seguintes situações:

• Qualquer deterioração neurológica após avaliação inicial (recomendação Classe I) 2, 3
• TCE moderado a grave independentemente do estado neurológico (recomendação Classe I) 2
• Pacientes anticoagulados com anormalidades na TC inicial (risco 3 vezes maior de progressão do sangramento) 2, 3

Quando NÃO Realizar TC de Repetição

TC de repetição de rotina NÃO é recomendada em TCE leve com TC inicial negativa e sem deterioração neurológica (recomendação Classe III). 2, 3

Papel do Doppler Transcraniano

O Doppler transcraniano deve ser utilizado na avaliação inicial da gravidade do TCE. 1

• Índice de Pulsatilidade (IP) > 1,3 ou velocidade diastólica < 25 cm/s estão associados a degradação neurológica secundária 1
• Deve fazer parte da avaliação FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) em pacientes politraumatizados 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Erros frequentes que devem ser evitados:

• Basear-se apenas no Glasgow sem considerar outros fatores de risco - pacientes com Glasgow 15 podem ter lesões significativas se apresentarem fatores de risco 2, 4
• Alta sem instruções escritas adequadas sobre sinais de alerta 2
• Assumir que TC normal exclui todas as lesões cerebrais traumáticas - lesões axonais não-hemorrágicas podem não ser visíveis 2
• Uso excessivo de TC de repetição em TCE leve com TC inicial negativa e sem deterioração neurológica 2, 3
• Não obter TC inicial em pacientes anticoagulados após TCE, mesmo com mecanismo aparentemente menor 3

Considerações Especiais em Pacientes Anticoagulados

Pacientes em terapia anticoagulante (incluindo apixabana, rivaroxabana, varfarina) têm indicação de TC mesmo sem perda de consciência ou amnésia pós-traumática. 3

• Incidência de lesões intracranianas significativas é maior em anticoagulados (3,9% vs 1,5%) 3
• Pacientes com TC inicial positiva têm risco 3 vezes maior de progressão do sangramento e necessitam TC de controle 3

Algoritmo de Decisão Prático

1. TCE Grave (Glasgow ≤8) ou Moderado (Glasgow 9-13): TC imediata obrigatória 1
2. TCE Leve (Glasgow 14-15): Verificar presença de qualquer fator de risco listado acima
   • Se presente qualquer fator: TC indicada 1, 2
   • Se ausentes todos os fatores: TC não indicada 1
3. Anticoagulação: TC indicada independentemente de outros fatores 3
4. Deterioração neurológica: TC imediata independentemente do tempo desde lesão 2, 3