What is the best treatment approach for a patient with psychotic depression, possibly emotionally unstable personality disorder, and a history of bariatric surgery, who is experiencing altered sensory perception and multiple complaints after a relative's death?

Tratamento da Depressão Psicótica com Comorbidades Complexas

O tratamento deve iniciar com antipsicótico atípico em dose baixa (risperidona 2 mg/dia ou olanzapina 7,5-10 mg/dia) combinado com antidepressivo ISRS (fluoxetina preferencial), nunca antidepressivo isolado, junto com estabilizador de humor (lítio ou valproato) se houver suspeita de transtorno bipolar subjacente. 1, 2

Abordagem Farmacológica Inicial

Tratamento da Psicose

• Iniciar antipsicótico atípico imediatamente com risperidona 2 mg/dia ou olanzapina 7,5-10 mg/dia para controlar sintomas psicóticos e alterações sensoperceptivas 1
• Doses baixas são essenciais para evitar efeitos extrapiramidais que comprometem adesão futura 1
• Antipsicóticos atípicos são melhor tolerados mesmo em doses baixas comparados aos típicos 1

Tratamento da Depressão

• Adicionar ISRS (fluoxetina preferencial) ao antipsicótico, nunca como monoterapia, devido ao risco de desencadear episódios de instabilidade se houver componente bipolar não diagnosticado 2
• Manter antidepressivo por 9-12 meses após recuperação do episódio depressivo 2

Consideração de Estabilizador de Humor

• Lítio ou valproato devem ser considerados dado o histórico de instabilidade emocional e desorganização de vida, que podem sugerir transtorno bipolar tipo II não diagnosticado 2
• Lítio tem efeito protetor adicional contra suicídio, independente do efeito estabilizador de humor 1
• Manter tratamento de manutenção por pelo menos 2 anos após último episódio 2

Abordagem Psicoterapêutica

Terapia Focada no Trauma

• Iniciar psicoterapia focada no trauma (luto patológico) sem fase de estabilização prévia, contrariando abordagens tradicionais faseadas 1
• Evidências mostram que tratamento focado no trauma sem estabilização prévia é viável e clinicamente benéfico, mesmo em pacientes com sintomas dissociativos graves 1
• História de trauma (óbito do familiar) não prediz pior resposta ao tratamento nem requer preparação prolongada 1

Terapia Comportamental Dialética (TCD)

• Implementar habilidades de TCD para abordar desregulação emocional e possível personalidade emocionalmente instável 2
• TCD é especialmente eficaz para impulsividade e instabilidade emocional 2

Psicoeducação

• Oferecer psicoeducação rotineiramente ao paciente e familiares sobre a natureza do problema, tratamentos e prognóstico 2
• Abordagem calma e otimista é vital, especialmente se o curso inicial for turbulento 1

Manejo de Comorbidades Específicas

História de Cirurgia Bariátrica com Ganho de Peso

• Avaliar deficiências nutricionais que podem exacerbar sintomas psiquiátricos (vitamina B12, ferro, vitamina D) 3, 4
• Pacientes pós-bariátricos com transtornos psiquiátricos graves podem apresentar exacerbação de sintomas, mas isso não contraindica tratamento psiquiátrico adequado 4
• Considerar que o ganho de peso pós-bariátrico pode estar relacionado à desregulação emocional e requer abordagem integrada 5

Múltiplas Queixas Somáticas

• Reconhecer que múltiplas queixas somáticas são comuns em depressão psicótica e personalidade emocionalmente instável 1
• Evitar investigações exaustivas desnecessárias que podem reforçar preocupações somáticas 1
• Focar em fazer diagnóstico precoce para facilitar início rápido do tratamento 1

Monitoramento de Segurança

Avaliação de Risco Suicida

• Monitorar rigorosamente ideação suicida, mesmo que o paciente negue atos suicidas atualmente, pois depressão psicótica tem risco elevado 1, 2
• Pacientes com depressão maior têm risco de suicídio 8-9 vezes maior que população geral 1
• Estabelecer plano de segurança claro para manejo de futuras ideações suicidas 2

Evitar Benzodiazepínicos

• Não prescrever benzodiazepínicos para ansiedade devido ao risco de dependência e potencial piora da impulsividade 1, 2
• Uso de sedativos está significativamente associado com suicídio, especialmente quando há comorbidade com ansiedade 1

Considerações Especiais para Resistência ao Tratamento

Eletroconvulsoterapia (ECT)

• Considerar ECT se sintomas psicóticos persistirem após tentativa de dois antipsicóticos atípicos de primeira linha (cerca de 12 semanas) 1, 2
• ECT é especialmente eficaz em depressão grave com características psicóticas e tem efeito protetor contra suicídio (redução de 50% no risco no primeiro ano) 1
• ECT é particularmente benéfica para pacientes com características psicóticas 1

Monitoramento Contínuo

Efeitos Metabólicos

• Monitorar regularmente peso, perfil lipídico e glicemia devido aos efeitos metabólicos dos antipsicóticos atípicos, especialmente importante em paciente pós-bariátrica 2

Adesão e Ajustes

• Avaliar regularmente sintomas de humor, adesão medicamentosa e efeitos colaterais 2
• Avaliar funcionamento em múltiplos domínios (social, ocupacional) para medir eficácia do tratamento 2
• Avaliar padrões de sono regularmente, pois perturbação do sono pode desencadear episódios de humor 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar antidepressivo isolado sem antipsicótico em depressão psicótica - risco de piora dos sintomas psicóticos 2
• Não atrasar tratamento focado no trauma esperando "estabilização" - evidências mostram que isso é desnecessário e pode prolongar sofrimento 1
• Não subestimar risco suicida pela negação atual de atos suicidas - monitoramento contínuo é essencial 1
• Não ignorar possível transtorno bipolar subjacente - instabilidade emocional e desorganização podem indicar bipolaridade não diagnosticada 2